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Santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant

Hôpitaux Soins de santé de longue durée Soins à domicile Soins primaires
Santé de la mère et du nourrisson Introduction Raison d’être Résultats des indicateurs Idées d’amélioration Que fait-on en Ontario?

Idées d’amélioration

Fournir des soins optimaux avant, pendant et après la grossesse Patient Politique Fournisseur
Changement dans les ressources : S’assurer que les femmes enceintes ont accès à des ressources pour avoir une bonne hygiène de vie avant et pendant la grossesse, y compris une bonne nutrition, des compléments alimentaires et des conseils pour obtenir des conseils sur la façon de cesser de fumer et de prendre des substances.   Policy Policy
Changement dans les ressources : Remédier aux disparités dans l’accès aux soins de santé et assurer l’accès universel aux services de santé (section 2.2) pour que les femmes puissent obtenir des soins de bonne qualité avant et pendant la grossesse. Sans soins primaires, les femmes risquent de ne pas obtenir les conseils nécessaires sur l’alimentation, l’abandon du tabac et la nocivité des drogues et de l’alcool. 56   Policy  
Amélioration des processus : Offrir des programmes de soins prénatals ciblant les besoins de certaines populations, comme le font déjà beaucoup de centres de santé communautaires57,58 Cibler les familles appartenant aux groupes à risque élevé. On devrait prêter une attention particulière aux mères appartenant aux populations vulnérables (p. ex., adolescentes, personnes à faible revenu, immigrantes et membres des Premières Nations) et s’assurer qu’elles reçoivent des soins prénatals complets et appropriés. On devrait aider les femmes qui n’ont pas les moyens de s’acheter des aliments nutritifs à avoir une bonne alimentation.

Les femmes qui reçoivent des soins prénatals plus tard dans la grossesse et consultant moins souvent sont davantage sujettes à accoucher prématurément et à avoir un bébé de taille et de poids insuffisants59
  Policy Policy
Aide à la décision : S’assurer que le choix du fournisseur de soins prénatals repose essentiellement sur des considérations cliniques. Faire en sorte que les femmes ayant une grossesse à faible risque aient accès à des soins de maternité de qualité, centrés sur la famille et reposant sur des preuves, pour s’assurer que les soins spécialisés coûteux ne sont dispensés qu’à celles qui en ont réellement besoin.   Policy Policy
Amélioration des processus : S’assurer que le fournisseur le plus compétent prodigue des soins pendant la grossesse, le travail, l’accouchement et le postpartum. Depuis la prise en charge en 1994 des soins de sage-femme, celles-ci prennent de plus en plus de femmes en charge, bien que le pourcentage total soit encore faible.60 La survie de ce modèle de prestation de soins suscite des inquiétudes dans nombre de régions de l’Ontario, car le nombre d’obstétriciens formés chaque année est inférieur à celui des médecins de famille. 62   Policy Provider
Amélioration des processus : Encourager et faciliter la participation des médecins de famille aux soins pendant la grossesse, le travail et l’accouchement et aux soins postpartum de la mère et de l’enfant. Si le quart environ des Ontariennes sont prises en charge par leur médecin de famille à un moment donné durant leur grossesse, seulement 10 % des accouchements se font sous la supervision du médecin de famille. La proportion de ces médecins prodiguant des soins de maternité a baissé considérablement au cours des dernières décennies, passant de 28 % en 1989-1090 à 13 % en 1999-2000.63Les difficultés associées au mode de vie, la crainte de poursuites et une rémunération inadéquate sont les obstacles mentionnés à la prise en charge des femmes enceintes par ces médecins.   Policy Provider
Amélioration des processus : Encourager l’innovation dans les modèles de soins partagés. À Hamilton, un projet pilote prometteur comprenait une équipe interdisciplinaire; des médecins de famille, une infirmière praticienne, un travailleur social, une infirmière en santé publique et une consultante en lactation ont travaillé ensemble pour prodiguer des soins à des femmes psycho-socialement fragiles et nécessitant un soutien intensif en temps voulu. Les patientes et les fournisseurs se sont dits très satisfaits de ce modèle de soins.64   Policy  
Perfectionnement professionnel : Accroître l’accès aux services de sage-femme en élargissant les programmes de formation et les pratiques. Actuellement, la demande de services de sage-femme excède l’offre de praticiens compétents : 40 % des Ontariennes qui souhaitent qu’une sage-femme s’occupe d’elles pendant leur grossesse n’en ont pas la possibilité en raison du nombre insuffisant de sages-femmes.65   Policy  
Motivation : Attribuer des privilèges hospitaliers aux sages-femmes et leur donner l’autorisation de prodiguer des soins et d’utiliser pleinement leurs compétences. L’Ontario Hospital Association a publié un manuel intitulé « Sustaining Quality Midwifery Services in Hospitals » expliquant aux hôpitaux comment ils peuvent intégrer les services de sage-femme dans leur établissement. 66   Policy  
Prévenir la consommation de substances pendant la grossesse
Aide à la décision : Offrir des approches reposant sur des preuves pour détecter et gérer les femmes enceintes qui prennent de l’alcool ou des drogues et traiter le syndrome d’abstinence néonatale chez les nouveau-nés.67Ce sujet est traité dans les récentes lignes directrices relatives à l’abus d’alcool68et de substances. 69de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
    Provider
Aide à la décision : S’assurer que les fournisseurs de soins primaires ou de soins prénatals ont accès à l’information et aux ressources nécessaires pour s’occuper des femmes en proie à des problèmes d’alcool ou de drogue. Par exemple, la ligne téléphone Motherisk’s Alcohol and Substance Use (1 877 327‑2636) offre de l’information reposant sur la recherche et de l’aide aux fournisseurs de soins anglophones et francophones ainsi qu’aux femmes enceintes et qui allaitent et les familles. 70
  Policy Provider
Participation des patients : Veiller à la prestation et à l’accessibilité d’un plus grand nombre de programmes de désaccoutumance aux substances et au tabac pour les femmes enceintes et leur partenaire ou famille, ou adaptés à leurs situations particulières.   Policy  
Prodiguer des soins postnatals appropriés et en temps voulu
Maintien des ressources : Assurer l’accès universel aux services de soins primaires (section 2.2). Un examen du fournisseur de soins primaires au cours de la semaine qui suit la naissance permet de s’assurer que le bébé fait l’objet du dépistage nécessaire pour détecter les problèmes d’audition, les anormalités congénitales et les maladies génétiques et qu’ils s’alimentent et grossissent normalement. Ces examens permettent aussi aux fournisseurs de soins primaires de donner des conseils et un soutien aux nouveaux parents et de les diriger vers des services communautaires de soutien à l’allaitement, d’éducation et de soutien social, et de régler les problèmes cliniques, sociaux ou de sécurité.
  Policy  
Changement dans les ressources : S’assurer que les bureaux de santé publique disposent du financement nécessaire pour fournir des services aux nouveaux parents,71par exemple, le programme « Bébés en santé, enfants en santé ». Ce programme gratuit, confidentiel et volontaire, lancé en 1998 par le MSSLD, offre des séances de dépistage/d’évaluation des femmes enceintes et des familles ayant des enfants de moins de six ans. Il donne également des renseignements au téléphone et organise des visites à domicile des nouvelles mamans et les oriente vers les services communautaires, par exemple, organismes qui offrent des conseils sur l’allaitement, la nutrition, des services de santé, des jeux, des conseils parents et des services de garde. 72
  Policy  
Changement dans la capacité : Accroître la proportion de naissances sous la supervision de soignants qui la mère et l’enfant en charge, comme les sages-femmes et les médecins de famille. Ces fournisseurs de soins sont en mesure de fournir des soins sans interruption à la mère et à l’enfant, souvent à domicile.
  Policy Provider
Améliorer les résultats à la naissance
Aide à la décision : Sensibiliser et éduquer le public aux risques associées aux grossesses tardives73pour aider les femmes et les familles à prendre des décisions éclairées.
  Policy Provider
Changement dans les ressources : Assurer l’accès universel aux services de soins primaires (sections 2.2 et 3.2). Offrir des programmes de soins prénatals ciblant les besoins de certaines populations, ce que font déjà beaucoup de centres de santé communautaires.74,75
  Policy  
Changement dans les ressources : Assurer l’accès universel aux services de soins primaires et de planification de soins familiaux (sections 2.2 et 10).   Policy  
Amélioration des processus : Cibler les familles appartenant aux groupes à risque élevé. On devrait prêter une attention particulière aux mères appartenant aux populations vulnérables (p. ex., adolescentes, personnes à faible revenu, immigrantes et personnes des Premières Nations) et s’assurer qu’elles reçoivent des soins prénatals complets et appropriés.   Policy Provider
Changement dans les ressources : Assurer l’accès à une bonne alimentation aux femmes qui n’ont pas les moyens d’acheter des aliments nutritifs (section 10).   Policy  
Changement dans les ressources : Fournir des programmes de nutrition offrant de l’aide en matière de nutrition et de compléments alimentaires aux femmes enceintes défavorisées. Le Programme canadien de nutrition prénatale (PCNP) finance de telles initiatives partout au pays.76   Policy  
Prôner les bonnes techniques d’allaitement
Aide à la décision : Intégrer des systèmes de rappel aux processus (p. ex., un mécanisme de rappel dans le dossier médical électronique) pour que les fournisseurs de soins puissent continuer à encourager les femmes à allaiter.77
  Policy  
Participation des patients : Intégrer des conseils et des ressources en matière d’allaitement aux classes et programmes prénatals offerts dans les hôpitaux. Les fournisseurs peuvent réserver du temps pendant la consultation prénatale du troisième trimestre pour discuter avec les futurs parents et prévoir des stratégies d’alimentation du bébé.78
  Policy Provider
Changement dans les ressources : Donner accès aux consultantes et aux cliniques en lactation qui sont ouvertes chaque jour pour aider les femmes à apprendre les bonnes techniques d’allaitement et suggérer des moyens de surmonter les complications, comme les mamelons douloureux ou la mastite.79Élargir les services pour inclure des visites à domicile.80   Policy  
Participation des patients : Informer les femmes sur les groupes de soutien à l’allaitement. Beaucoup de ces groupes existent déjà (p. ex., la Leche League et les groupes de soutien des bureaux de santé publique).81     Provider
Changement dans les ressources : Encourager les lieux publics (p. ex., les centres commerciaux)82 à réserver un endroit à l’abri des regards pour les femmes qui allaitent.83,84   Policy  
Changement dans les ressources : Encourager les employeurs à prévoir des aménagements pour les femmes qui allaitent,85en, par exemple, en permettant aux femmes qui allaitent de prendre une pause dans un endroit à l’abri des regards pour qu’elles puissent tirer leur lait.   Policy  
Améliorer les soins prénatals
Participation des patients : Éduquer le public aux risques associés aux naissances prématurées et aux grossesses tardives86 pour aider les femmes et les familles à prendre des décisions éclairées qui tiennent compte des coûts et des avantages d’une grossesse tardive.

Les bureaux de santé peuvent aider les fournisseurs de soins primaires à fournir des conseils avant la conception lors des consultations avec les femmes en âge de procréer en expliquant l’importance de ces conseils avant la conception et ce qui doit être fait, en leur offrant des outils de dépistage, des documents d'autoassistance et des informations sur les programmes/services disponibles. 87
    Provider
Changement dans les ressources : S’assurer que les femmes ont accès à des soins de bonne qualité, pendant et après la grossesse. Les femmes qui ne reçoivent pas de soins primaires ne bénéficient pas conseils sur la nutrition, la cessation du tabagisme et les méfaits des drogues et de l’alcool. Les tests de dépistage prénatal sont essentiels pour déceler les complications, comme le diabète gestationnel, l’anémie (carence en fer) ou une tension artérielle élevée.88,89
  Policy Provider
Changement dans les ressources : Améliorer l’accès aux ressources pour aider les femmes à adopter une bonne hygiène de vie avant et pendant la grossesse, notamment en ayant une bonne alimentation, en prenant des compléments alimentaires et en se faisant soigner pour cesser de fumer et de prendre de la drogue.   Policy  
Changement dans les ressources : Faire en sorte que les femmes puissent avoir des enfants plus tôt sans que cela ne porte préjudice à leur carrière, pour réduire le recours aux traitements de fertilité.90Les femmes en âge de procréer craignent que la maternité ne porte préjudice à leur carrière et ne les empêche de travailler. En sensibilisant le public et les entreprises et en modifiant la culture au travail, on pourrait apaiser ces inquiétudes.91La modification des tâches, des heures souples ou réduites et d’autres politiques favorables relatives aux congés peuvent contribuer à résoudre les tiraillements entre les obligations familiales et professionnelles et aider les femmes au début de la grossesse.92   Policy  
Amélioration des processus : offrir des soins prénatals de qualité pour réduire les complications évitables associées à la grossesse,93dont les infections au streptocoque de groupe B94et les maladies sexuellement transmissibles, qui peuvent être transmises au bébé.95Déceler tôt les problèmes de dépendance, de mauvaise nutrition ou de comportements nuisibles pour la santé et venir à bout de ces problèmes.96   Policy Provider
Participation des patients : Offrir des séances de counseling avant la conception97pour les grossesses planifiées afin de traiter les problèmes de santé avant la grossesse, de conseiller les femmes en matière de nutrition, de les aider à cesser de fumer et à ne plus prendre de drogues ou de l’alcool. Près du quart des Ontariennes (22,1 %) qui ont accouché entre avril 2006 et mars 2007 avaient un ou plusieurs problèmes de santé avant la grossesse, comme l’asthme, le diabète, l’hypertension, une cardiopathie, des problèmes de santé mentale, de thyroïde, le VIH, l’hépatite B, ou d’autres troubles de santé, susceptibles d’avoir des conséquences sur la grossesse.98   Policy Provider
Aide à la décision : Offrir un test de dépistage des anomalies congénitales pendant la grossesse.99Si la personne décide de garder l’enfant, les renseignements ainsi fournis la prépareront aux problèmes susceptibles de survenir au moment de l’accouchement.     Provider
  • 56
  • Dunn S, Wise MR, Johnson LM, Anderson G, Ferris LE, Yeritsyan N, et al. Reproductive and Gynaecological Health. In: Bierman AS, editor. Project for an Ontario Women's Health Evidence-Based Report: Volume 2: Toronto; 2011.
  • 57
  • Kingston Community Health Centres. Prenatal and Infant Groups – Better Beginnings [Internet]. 2010 [mentionné le 16 février 2012]. Consultable à : www.kchc.ca/infant.shtml
  • 58
  • NorWest : Community Health Centres [Internet]. [mentionné le 17 février 2012]. Consultable à : www.norwestchc.org/downloads/CHC_2009_09_Programs.pdf
  • 59
  • Heaman MI, Newburn-Cook CV, Green CG, Elliott LJ, Helewa ME. Inadequate prenatal care and its association with adverse pregnancy outcomes: a comparison of indices. BMC Pregnancy Childbirth. 2008 May 1;8:15.
  • 60
  • The Ontario Perinatal Surveillance System Report [Internet]. 2008 [mentionné le 5 décembre 2011]. Consultable à : http://www.bornontario.ca/_documents/Publications/Annual%20Report%202008.pdf
  • 61
  • Dunn S, Wise MR, Johnson LM, Anderson G, Ferris LE, Yeritsyan N, et al. Reproductive and Gynaecological Health. In: Bierman AS, editor. Project for an Ontario Women's Health Evidence-Based Report: Volume 2: Toronto; 2011.
  • 62
  • The Ontario Perinatal Surveillance System Report [Internet]. 2008 [mentionné le 5 décembre 2011]. Consultable à : http://www.bornontario.ca/_documents/Publications/Annual%20Report%202008.pdf
  • 63
  • Chan BT. The declining comprehensiveness of primary care. CMAJ. 2002 février 19;166(4):429-34.
  • 64
  • Price D, Howard M, Shaw E, Zazulak J, Waters H, Chan D. Family medicine obstetrics. Collaborative interdisciplinary program for a declining resource. Can Fam Physician. 2005 Jan;51:68-74.
  • 65
  • Benoit C, Zadoroznyj M, Hallgrimsdottir H, Treloar A, Taylor K. Medical dominance and neoliberalisation in maternal care provision: The evidence from Canada and Australia, Social Science & Medicine, August 2010;71(3):475-481.
  • 66
  • Ontario Hospital Association. Resource Manual for Sustaining Quality Midwifery Services in Hospitals [Internet]. 2010 Sep [mentionné le 5 décembre 2011]. Consultable à : http://www.oha.com/KnowledgeCentre/Library/Documents/2206_midwiferyToolkit_inside_sept28.pdf
  • 67
  • Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, Oliver S, Oakley L, Watson L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul;(3):CD001055.
  • 68
  • Carson G, Cox LV, Crane J, Croteau P, Graves L, Kluka S, et al., Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Alcohol use and pregnancy consensus clinical guidelines. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Aug;32(8 Suppl 3):S1-31.
  • 69
  • Wong S, Ordean A, Kahan M; Maternal Fetal Medicine Committee; Family Physicians Advisory Committee; Medico-Legal Committee; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Substance use in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2011 Apr;33(4):367-84.
  • 70
  • MotherRisk. Alcohol, Nicotine, Substance Use [Internet]. [mentionné le 2 décembre 2011]. Consultable à : http://www.motherisk.org/women/alcohol.jsp
  • 71
  • Prenatal Education in Ontario — Better Practices. Ontario Prevention Clearinghouse [Internet]. 2007 [mentionné le 18 janvier 2012]. Consultable à : http://www.beststart.org/resources/rep_health/pdf/prenatal_education_web.pdf
  • 72
  • Ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Rapport d'évaluation du programme « Bébés en santé, enfants en santé » [Internet]. Juin 2009 [mentionné le 18 janvier 2012]. Consultable à : http://www.health.gov.on.ca/english/public/pub/ministry_reports/healthy_babies_report/hbabies_report.html
  • 73
  • Balasch J, Gratacós E. Delayed Childbearing: Effects on Fertility and the Outcome of Pregnancy. Fetal Diagn Ther 2011;29:263-273.
  • 74
  • Kingston Community Health Centres. Prenatal and Infant Groups – Better Beginnings [Internet]. 2010 [mentionné le 1er avril 2011]. Consultable à : www.kchc.ca/infant.shtml
  • 75
  • NorWest : Community Health Centres [Internet]. 2009 [mentionné le 1er avril 2011]. Consultable à : www.norwestchc.org/downloads/CHC_2009_09_Programs.pdf
  • 76
  • Agence de la santé publique du Canada. Division de l'enfance et de l'adolescence [Internet]. 25 novembre 2011 [mentionné le 5 décembre 2011]. Consultable à : www.phac-aspc.gc.ca/dca-dea/programs-mes/cpnp_main-eng.php
  • 77
  • Adams WG, Mann AM, Bauchner H. Use of an Electronic Medical Record Improves the Quality of Urban Pediatric Primary Care. Pédiatrie 2003;111;626.
  • 78
  • Organisation mondiale de la santé. Infant and young child feeding. Model Chapter for textbook for medical students and allied health professionals [Internet]. 2009 [mentionné le 2 décembre 2011]. Consultable à : http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597494_eng.pdf
  • 79
  • Britton C, McCormick FM, Renfrew MJ, Wade A, King SE. Support for breastfeeding mothers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD001141. DOI: 10.1002/14651858.CD001141.pub3.
  • 80
  • Chung M, Raman G, Trikalinos T, Lau J, Ip S. Interventions in primary care to promote breastfeeding: an evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008;149(8):565-582
  • 81
  • Ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Emplacements des bureaux de santé [Internet]. 18 juillet 2011 [mentionné le 5 décembre 2011]. Consultable à : www.health.gov.on.ca/english/public/contact/phu/phuloc_mn.html
  • 82
  • La Leche League International. Breastfeeding in Public [Internet]. 2007 [mentionné le 2 décembre 2011]. Consultable à : http://www.llli.org/nb/nbnovdec00p196.html
  • 83
  • Australian Breastfeeding Association. Breastfeeding Welcome Here program [Internet]. [mentionné le 2 décembre 2011]. Consultable à : http://www.breastfeeding.asn.au/services/welcome
  • 84
  • Boyd R, McIntyre E. Improving community acceptance of breastfeeding in public: a collaborative approach. Breastfeed Rev. 2004 Jul;12(2):5-10.
  • 85
  • Commission ontarienne des droits de la personne. Politique sur la discrimination fondée sur la grossesse et l’allaitement  [Internet]. 2008 [mentionné le 17 janvier 2011]. Consultable à : www.ohrc.on.ca/en/resources/Policies/PolicyPregBreastfeedEN/pdf
  • 86
  • Balasch J, Gratacós E. Delayed Childbearing: Effects on Fertility and the Outcome of Pregnancy. Fetal Diagn Ther 2011;29:263-273.
  • 87
  • Ministère de la Promotion de la santé. Reproductive Health Guidance Document [Internet]. Mai 2010 [mentionné le 18 janvier 2012]. Consultable à : http://www.mhp.gov.on.ca/en/healthy-communities/public-health/guidance-docs/ReproductiveHealth.pdf
  • 88
  • Dunn S, Wise MR, Johnson LM, Anderson G, Ferris LE, Yeritsyan N, et al. Reproductive and Gynaecological Health. In: Bierman AS, editor. Project for an Ontario Women's Health Evidence-Based Report: Volume 2: Toronto; 2011.
  • 89
  • Ontario Perinatal Surveillance System (OPSS). The Ontario Perinatal Surveillance System Report [Internet]. 2008 [mentionné le 5 décembre 2011]. Consultable à : http://www.bornontario.ca/_documents/Publications/Annual%20Report%202008.pdf
  • 90
  • Balasch J, Gratacós E. Delayed Childbearing: Effects on Fertility and the Outcome of Pregnancy. Fetal Diagn Ther 2011;29:263-273.
  • 91
  • Tough S, Tofflemire K, Benzies K, Fraser-Lee N, Newburun-Cook C. Factors Influencing Childbearing Decisions and Knowledge of Perinatal Risks among Canadian Men and Women. Maternal and Child Health Journal 2007; 11, 189-198.
  • 92
  • Mason MA, Goulden M. Do Babies Matter? The Effect of Family Formation on the Lifelong Careers of Academic Men and Women. Academe. 2002;88(6).
  • 93
  • Laditka SB, Laditka JN, Mastanduno MP, Lauria MR, Foster TC. Potentially Avoidable Maternity Complications: An Indicator of Access to Prenatal and Primary Care During Pregnancy. Women & Health 2005 Oct;41:1-26.
  • 94
  • Winn HN. Group B streptococcus infection in pregnancy. Clin Perinatol. 2007 Sep;34(3):387-92.
  • 95
  • Mullick S. Sexually transmitted infections in pregnancy: prevalence, impact on pregnancy outcomes, and approach to treatment in developing countries. Sexually Transmitted Infections 2005 Aug;81:294-302.
  • 96
  • El-Mohandes A, Herman AA, Nabil El-Khorazaty M, Katta PS, White D, Grylack L. Prenatal Care Reduces the Impact of Illicit Drug Use on Perinatal Outcomes. Journal of Perinatology 2003 Aug;23:354-360.
  • 97
  • Boulet SL, Parker C, Atrash H. Preconception Care in International Settings. Maternal and Child Health Journal 2006 May;10:29-35.
  • 98
  • Ontario Perinatal Surveillance System (OPSS). The Ontario Perinatal Surveillance System Report [Internet]. 2008 [mentionné le 5 décembre 2011]. Consultable à : http://www.bornontario.ca/_documents/Publications/Annual%20Report%202008.pdf
  • 99
  • La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). Canadian Guidelines for Prenatal Diagnosis [Internet]. 2001 [mentionné le 2 décembre 2011]. Consultable à : http://www.mountsinai.on.ca/care/family-medicine-genetics-program/resources/Canadian%20Guidelines%20for%20Prenatal%20Diagnosis%20PDF.pdf
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