Qualité des services de santé Ontario - Un système sûr - Événements indésirables dans les hôpitaux de soins actifs

Résultats des indicateurs

Indicateurs	Valeurs	Tendances et comparaisons	Constatations
Taux d’embolies pulmonaires et de thromboses veineuses profondes pour 100 patients opérés qui sortent de l’hôpital : thromboses veineuses profondes embolies pulmonaires somme des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires	0,20* 0,32* 0,49*	CLIQUEZ ICI POUR AGRANDIR	Au cours de l’exercice 2010-2011, un cas sur 200 a formé un caillot sanguin dangereux après une opération. Entre 2002-2003 et 2010-2011, le taux de thromboses veineuses profondes a diminué d’environ 30 %, tandis que le taux d’embolies pulmonaires a augmenté de plus 50 % au cours de cette même période. Des études suggèrent que l’augmentation du taux d’embolies pulmonaires peut être liée aux méthodes de diagnostic précoce^30,31
Pourcentage de chirurgies pour lesquelles la liste de vérification chirurgicale a été utilisée	99 %**	CLIQUEZ ICI POUR AGRANDIR	Une liste de vérification chirurgicale a été utilisée pour 99 %des opérations en Ontario au cours de la période de juillet à décembre 2011, ce qui est proche du taux idéal de 100 % et rassurant. Il sera important d’étudier les conséquences des listes de vérification chirurgicale afin de réduire le taux de décès et de complications dans un proche avenir.
Taux d’événements indésirables pour 1 000 jours-patient médical/chirurgical hospitalisé : plaies de pression fractures infections urinaires pneumonies	2,5^§ 0,7 15 12	CLIQUEZ ICI POUR AGRANDIR	Il y a eu plus de 21 000 jours-cas d’événements indésirables dans les hôpitaux (plaies de pression, fractures, infections urinaires et pneumonies) signalés pendant l’exercice 2010. L’infection urinaire était l’événement indésirable qui est survenu le plus fréquemment (15 pour 1000 sorties), suivie par la pneumonie (12 pour 1 000 sorties). Les taux de plaie de pressions et de fractures sont restés stables tandis que les taux d’infections urinaires et de pneumonies ont augmenté au cours de la période de trois ans. Cependant, ces augmentations peuvent s’expliquer par des incohérences dans le signalement et le codage de ces événements. D’autres études et analyses peuvent éclairer les raisons de la hausse et entraîner des améliorations dans ce domaine.
Cas pour 100 000 interventions lors desquelles un objet étranger a été oublié dans le corps du patient	6,2^§	CLIQUEZ ICI POUR AGRANDIR	En 2010-2011, il y a eu 49 cas de corps étrangers oubliés dans le corps de patients après une opération, soit environ un sur 16 000 opérations. Par rapport à l’année dernière, le taux a diminué de 38 %. Bien que ces cas soient rares, d’autres efforts devraient être déployés pour réduire ce chiffre à zéro.
Pourcentage d’adultes plus malades qui ont indiqué ne pas recevoir le bon médicament ou la bonne dose à la pharmacie ou pendant une hospitalisation au cours des deux dernières années	5 %^§§	CLIQUEZ ICI POUR AGRANDIR CLIQUEZ ICI POUR AGRANDIR	En Ontario, 5 % des adultes plus malades ont indiqué ne pas avoir reçu le bon médicament ou la bonne dose à la pharmacie ou pendant une hospitalisation au cours des deux dernières années. Au Canada, l’Ontario affiche de meilleurs résultats que le Québec alors qu’à l’échelle internationale, il est devancé par la Suisse (2 %) et le Royaume-Uni (2 %). Le Royaume-Uni compte parmi les 11 pays ayant participé au sondage qui ont fourni les meilleurs résultats, qui pourraient s’expliquer par la mise en œuvre du National Patient Safety Agenda qui a été lancé en 2001³². Il y a encore beaucoup d’améliorations à faire puisque beaucoup de ces événements indésirables pourraient être prévenus à l’aide de rapports³³, d’un système de gestion et de normes de soins améliorés³⁴.

Sources de données
- *Base de données sur les congés des patients (BDCP), Base de données sur les personnes inscrites (BSPI),exercice 2010-2011, calculé par l’Institut de recherche en services de santé (IRSS).
- **Système de transmission des données en ligne (STDL) ou Programme d'objectifs en matière d'efficience des soins chirurgicaux, données fournies par les hôpitaux eux-mêmes, juillet à décembre 2011, données fournies par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD).
- ^§BDCP, exercice 2010-2011, données fournies par l’Institut canadien de l’information sur la santé (ICIS).

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Burge AJ, Freeman KD, Klapper PJ, Haramati LB. Increased diagnosis of pulmonary embolism without a corresponding decline in RNMH during the CT era. Clin Radiol. 2008 Avril 2009; 63(4):381-6.
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DeMonaco NA, Dang Q, Kapoor WN, Ragni MV. Pulmonary embolism incidence is increasing with use of spiral computed tomography. Am J Med. Juillet 2008; 121(7):611-7.
32
National Health Service. National Patient Safety Agency [Internet]. 2012 [mentionné le 1er février 20120];. Consultable à : www. nrls. npsa. nhs. uk/about-us/
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Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et coll. The nature of adverse events in hospitalized patients. New England Journal of Medicine. 1991; 324(6):377–84
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Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. British Medical Journal. 2001; 322(7285):517–9.