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Introduction Raison d’être Résultats des indicateurs Idées d’amélioration Que fait-on en Ontario?

Les patients subissent des événements indésirables lorsque les services de santé produisent des résultats imprévus et indésirables^1,2. L'étude canadienne sur les événements indésirables, menée en 2004, a conclu qu’environ 37 % des événements indésirables au Canada auraient pu être évités.³ Pour fournir des services de santé dans un système complexe, il faut des stratégies multidimensionnelles pour réduire le risque d’erreurs médicales attribuables à des défaillances du système⁴, y compris des interventions visant à prôner une culture de sécurité des patients⁵. Les exemples d’erreurs médicales évitables comprennent procéder à une intervention en appliquant une mauvaise technique, ne pas reconnaître un signe avant-coureur, poser le mauvais diagnostic, oublier de donner un médicament ou administrer le mauvais traitement^6,7. 

• 1
• de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Quality and Safety in Health Care. Juin 2008; 17(3):216-223.
• 2
• Smits M, Zegers M, Groenewegen PP, Timmermans DR, Zwaan L, van der Wal G, Wagner C. Exploring the causes of adverse events in hospitals and potential prevention strategies. Qual Saf Health Care. Octobre 2010; 19(5):e5.
• 3
• Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, Etchells E, Ghali WA, Hébert P, Majumdar SR, O’Beirne M, Palacios-Derflingher L, Reid RJ, Sheps S, Tamblyn R. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. Canadian Medical Association Journal. 25 mai 2004; 170(11):1678–1686.
• 4
• Department of Community and Family Medicine, Duke University Medical Center. Anatomy of an Error [Internet]. 2005; [mentionné le 1^er février 2012]. Consultable à : http://patientsafetyed.duhs.duke.edu/module_e/swiss_cheese.html
• 5
• Mardon RE, Khanna K, Sorra J, Dyer N, Famolaro T. Exploring relationships between hospital patient safety culture and adverse events. J Patient Saf. Décembre 2010; 6(4):226-32.
• 6
• de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Quality and Safety in Health Care. 1^er juin 2008; 17(3):216–223.
• 7
• Zegers M, de Bruijne MC, de Keizer B, Merten H, Groenewegen PP, van der Wal G, Wagner C. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies. Patient safety in surgery 2011; 5: 13.