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Le système de santé ontarien financé par les deniers publics fait l’objet de pressions intenses qui peuvent s’expliquer par divers facteurs : la montée en flèche des coûts, une population vieillissante et l’austérité budgétaire imposée par le gouvernement. Il demeure toutefois essentiel de continuer à prodiguer des soins de grande qualité à tous les Ontariens et Ontariennes. Afin de répondre aux besoins de la population, le système de santé de l’Ontario doit en permanence appliquer des pratiques fondées sur des preuves aptes à améliorer les résultats, à réduire le gaspillage et à centrer la prestation des soins de santé sur les patients, pour chaque patient puisse vivre une expérience optimale. Nous devons assurer la viabilité et la pérennité de notre système de santé perdure pour les prochaines générations.

Qualité des services de santé Ontario (QSSO) a la responsabilité de surveiller la performance du système de santé et d’en rendre compte aux Ontariennes et Ontariens. Le présent Observateur de la qualité est le septième rapport annuel de QSSO. Il décrit les résultats des divers secteurs du système – soins primaires, soins à domicile, soins de longue durée et hôpitaux – par rapport aux neuf attributs d’un système de santé de grande qualité : accessible, efficace, sûr, axé sur les patients, équitable, efficient, adéquatement outillé, intégré et centré sur la population de la santé. Le rapport étudie si la qualité s’est améliorée ou détériorée et, dans la mesure du possible, comment l’Ontario se compare aux systèmes de santé canadiens et étrangers les plus performants.

QSSO a aussi la responsabilité de prôner le changement à l’échelle du système. L’organisme détermine les pratiques fondées sur des preuves que les fournisseurs de soins de santé devraient appliquer et recommande les normes de pratique, également fondées sur des preuves, auxquelles les organismes doivent adhérer. Il formule des recommandations sur la manière dont les services de santé devraient être financés pour assurer une qualité irréprochable, et s’informe sur les divers outils et approches qui facilitent la mise en œuvre de pratiques exemplaires, puis les transmet aux professionnels de la santé.

L’édition de cette année de Observateur de la qualité regroupe plusieurs thèmes de deux pages. La première page présente les principales constatations et des données sur la façon dont notre système se compare à d’autres, et si celui-ci s’est ou non amélioré; la deuxième page présente des stratégies d’amélioration, ainsi que les pratiques fondées sur des preuves qui devraient être mises en œuvre, y compris celles recommandées par le Comité consultatif ontarien des technologies de la santé (CCOTS), qui fait partie désormais de QSSO. Le rapport contient aussi des idées pratiques sur la manière d’appliquer les meilleures façons de procéder et fait référence à des trousses de changement mises au point par QSSO, qui décrivent ces conseils en détail. Les idées de mise en œuvre comprennent des améliorations précises apportées aux processus de soins, des conseils sur la façon d’évaluer la qualité et de communiquer les résultats aux fournisseurs, des aides à la décision clinique pour rappeler aux fournisseurs d’exécuter des tâches importantes, les compétences professionnelles que les soignants doivent posséder, les ressources qui doivent être acquises ou modifiées, la façon dont les patients doivent participer pour améliorer la mise en œuvre et les mécanismes de responsabilisation ou les incitatifs à concevoir. Ces stratégies d’amélioration sont également regroupées en fonction des divers groupes chargés de les mettre en œuvre – les fournisseurs, les patients et les décideurs.

La version imprimée du rapport de cette année a un format plus compact afin d’en faciliter la lecture. Après sa publication, son contenu sera étoffé régulièrement sur Internet, au moyen notamment de graphiques détaillés sur tous les indicateurs. Le rapport comporte des résumés de deux pages des principales constatations relatives aux hôpitaux, soins de longue durée, soins à domicile et soins primaires, ainsi que des questions afin d’encourager l’autoréflexion chez les dirigeants et les soignants. Cette année encore, le rapport présente des exemples de réussite étroitement liés à ses principales constatations, démontrant qu’il est possible de faire des améliorations. D’autres exemples de réussite seront aussi présentés en ligne.

Comment nous avons compilé ce rapport

QSSO a examiné des données provenant de sources diverses, dont les banques de données du ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD), et les données des recensements de Statistique Canada, des sondages internationaux du Fonds du Commonwealth et d’autres organismes. L’Institut de recherche en services de santé (IRSS) nous a secondés pour analyser bon nombre de ces données, tandis que des chercheurs, des experts cliniques et des dirigeants en santé ont vérifié l’exactitude et la validité de nos conclusions.

Principales constatations
Toutes les sections du rapport de cette année présentent la même conclusion : des progrès sont réalisés dans de nombreux domaines, mais ils sont lents. Pour que le système de santé de l’Ontario parvienne à l’excellence, les progrès doivent se faire plus rapidement. Trois domaines en particulier démontrent le bien-fondé de cette constatation :

• gestion des maladies chroniques et hospitalisations évitables
• temps d’attente
• sécurité dans les hôpitaux

Gestion des maladies chroniques et hospitalisations évitables

Beaucoup d’Ontariennes et d’Ontariens sont atteints de maladies chroniques. Malgré quelques signes positifs d’amélioration au chapitre de la gestion des maladies chroniques, il y a encore d’immenses progrès à faire. Malheureusement, les pratiques exemplaires fondées sur des preuves qui pourraient aider les gens à rester en bonne santé ne sont pas toujours appliquées. Les soins sont fragmentés, surtout lorsque les gens sortent de l’hôpital, passent d’un soignant à un autre ou sont traités par plusieurs personnes. Cette situation alourdit le fardeau pour les particuliers et les familles et donne lieu à des hospitalisations et des réadmissions qui pourraient être probablement évitées.

D’un autre côté, les complications dues au diabète, dont les crises cardiaques, AVC, amputations et défaillances rénales, ont diminué, tandis que l’utilisation des médicaments recommandés pour éliminer ces complications augmente, quoique lentement. On pourrait faire mieux pour que davantage de médicaments appropriés soient administrés. De plus, la moitié seulement des personnes diabétiques passe les examens annuels de la vue recommandés et seulement 61 % d’entre elles se fait examiner les pieds régulièrement. Plus de la moitié des personnes atteintes de maladies chroniques a une mauvaise alimentation et ne fait pas d’exercice physique. Beaucoup continuent de fumer, une personne sur quatre est obèse et les taux d’obésité augmentent. Les comportements nuisibles pour la santé sont plus fréquents chez les personnes ayant un faible revenu ou un faible niveau d’éducation; il est indispensable de régler l’inégalité d’accès pour améliorer les résultats pour l’ensemble de la population.

Beaucoup de maladies chroniques font partie des affections qui pourraient être traitées dans le cadre de soins ambulatoires, de sorte que si on optimisait la prestation des soins primaires, il serait possible de réduire les hospitalisations. Le taux d’hospitalisations pour ces affections diminue régulièrement depuis sept ans et l’Ontario enregistre maintenant un taux plus faible que dans la plupart des autres provinces. Toutefois, les taux sont plus bas en Colombie-Britannique et bien inférieurs à la moyenne provinciale dans certaines régions de l’Ontario.

La transition après une hospitalisation ne se fait pas de façon optimale et bon nombre de personnes sortent l’hôpital sans qu’on leur donne des renseignements importants. Par exemple, seulement la moitié des personnes qui sortent de l’hôpital sait quand elle peut reprendre ses activités normales et seulement 59 % de ces personnes connaît les signes à surveiller de retour au domicile. Ces chiffres sont encore plus bas pour les personnes admises aux urgences, et les soins de suivi ne sont pas toujours organisés. Par exemple, un patient sur trois qui sort de l’hôpital après avoir été hospitalisé pour des troubles psychiatriques ne bénéficie pas d’une consultation de suivi dans les 30 jours qui suivent le départ de l’hôpital.

L’absence de coordination après une hospitalisation augmente le risque de réadmission. Pour les maladies chroniques, dont l’insuffisance cardiaque congestive ou la maladie pulmonaire obstructive chronique, une personne sur cinq est réadmise dans les 30 jours qui suivent sa sortie de l’hôpital. Nous pouvons faire mieux en Ontario. Certains grands établissements étasuniens ont réussi à obtenir des taux de réadmission deux fois moins élevés qu’ici en mettant au point un processus fiable de coordination des sorties et de suivi.

Stratégies d’amélioration

Gestion des maladies chroniques

Une bonne gestion des maladies chroniques dépend de la participation des patients et de la performance du système de santé. Les gens se doivent d’adopter une meilleure hygiène de vie, de bien comprendre leur maladie et de suivre un plan de traitement convenu mutuellement. Les fournisseurs de soins doivent surveiller les patients et s’assurer qu’ils reçoivent tous les médicaments, traitements ou thérapies recommandés. Pour ce faire, le système de santé doit s’améliorer afin de :

• permettre aux gens d’accéder en temps voulu aux soins primaires et aux services spécialisés dont ils ont besoin (p. ex., réadaptation);
• veiller à la mise en place d’un suivi régulier;
• s’assurer que les fournisseurs appliquent régulièrement toutes les pratiques exemplaires recommandées à chaque consultation prévue;
• mieux gérer les personnes à risque en surveillant l’évolution des symptômes et les résultats des tests de laboratoire régulièrement et, au besoin, en modifiant immédiatement le traitement;
• aider les patients à s’autogérer, à se fixer des objectifs et à les atteindre;
• instaurer de solides systèmes d’évaluation pour que les fournisseurs puissent déterminer s’ils appliquent les pratiques exemplaires et intégrer ces systèmes aux dossiers médicaux électroniques;
• mettre en œuvre des politiques pour encourager les gens à avoir une bonne hygiène de vie, par exemple, améliorer l’étiquetage des aliments, limiter la commercialisation des aliments dangereux pour la santé et les interdire dans les écoles, taxer les comportements nuisibles pour la santé et investir pour créer des quartiers sûrs et dynamiques où les gens peuvent accéder à des activités physiques;
• rendre les organismes responsables de la qualité au moyen de contrats, d’ententes de responsabilisation ou de mécanismes de financement.

Réadmissions à l’hôpital et transitions

De grands établissements étasuniens ont réussi à réduire considérablement le nombre de réadmissions après avoir instauré des processus normalisés et amélioré la communication avec les patients et les dispositifs de suivi après l’hospitalisation. Par exemple, ils :

• fournissent des instructions en langage simple aux patients quand ils sortent de l’hôpital;
• demandent aux patients de répéter les instructions qui leur sont données pour vérifier s’ils les ont bien comprises;
• mettent en place un dispositif de suivi approprié et en temps opportun en matière de soins primaires;
• évaluent les risques de réadmission (avec des outils normalisés qui existent déjà) et assurent un suivi plus intensif pour les personnes présentant des risques élevés;
• appliquent des normes pour la transmission en temps voulu des renseignements entre l’hôpital et le cabinet de soins primaires, par exemple, des résumés et des plans de traitement après l’hospitalisation;
• utilisent des prescriptions normalisées et des listes de vérification pour s’assurer que les patients reçoivent les bons médicaments et suivi après une hospitalisation.

Les grands hôpitaux qui utilisent ces techniques enregistrent des taux de réadmissions pour insuffisance cardiaque congestive de moins de 10 %, soit deux fois moins qu’en Ontario.¹ Reste à savoir si les hôpitaux de l’Ontario peuvent en faire de même. Le cas échéant, cet objectif devra devenir la norme pour l’ensemble du système.

Temps d’attente

Il y a des attentes dans tous les secteurs du système de santé. Néanmoins, nous constatons beaucoup de progrès à certains égards (tomodensitométries et IRM) et de légères améliorations dans d’autres (attentes aux urgences). Néanmoins, les délais sont encore beaucoup trop longs en ce qui a trait aux soins primaires et aux soins de longue durée.

Les attentes pour une tomodensitométrie ont diminué de moitié par rapport à il y a trois ans et pour 90 % des personnes qui doivent faire une tomodensitométrie, l’attente est inférieure à quatre semaines. On a constaté également une diminution considérable des attentes pour les IRM qui ont baissé de 25 % l’an dernier. Ces diminutions s’expliquent sans doute par l’accroissement de la capacité et les efforts que certains établissements ont déployés récemment pour améliorer les processus de prise de rendez-vous.

La durée des attentes aux urgences a diminué légèrement depuis trois ans, soit d’une demi-heure environ. Nous nous en réjouissons, mais les gens attendent encore trop longtemps. Les patients nécessitant des soins très complexes passent en moyenne 11,5 heures aux urgences, tandis que ceux nécessitant des soins peu complexes y passent 4,4 heures. L’objectif provincial est de huit et quatre heures respectivement. Les délais pour les interventions chirurgicales ont diminué considérablement entre 2005 et 2009, mais se sont détériorés légèrement l’an dernier, soit de trois semaines environ pour les arthroplasties de la hanche et du genou et les chirurgies de la cataracte. D’autre part, davantage de gens nécessitant une intervention peu urgente se font opérer dans les délais prévus que ceux ayant besoin d’une intervention urgente; environ un tiers des chirurgies du cancer ou des arthroplasties de la hanche et du genou ne se font pas dans les délais recommandés.

Au chapitre des soins primaires, seulement la moitié des adultes en mauvaise santé ont pu voir un médecin ou une infirmière le jour même ou le lendemain, contre 79 % au Royaume-Uni où d’importants investissements ont été effectués dans la formation du personnel des cabinets de soins primaires pour instaurer l’accès ouvert et aider les fournisseurs à mieux gérer les listes d’attente. Les attentes pour des soins spécialisés sont trop longues en Ontario où la moitié des adultes en mauvaise santé doivent attendre au moins quatre semaines. L’Ontario (et l’ensemble du Canada) est à égalité avec la Norvège, se situant derrière 11 pays pour ce qui est de l’accès en temps voulu aux spécialistes.

Les attentes avant l’admission dans un foyer de soins de longue durée (SLD) sont encore beaucoup trop longues, soit près de quatre mois. Cependant, après une montée en flèche entre 2005-2006 et 2008-2009, ces attentes se sont au moins stabilisées, ayant cessé d’augmenter depuis deux ans. De plus, depuis quelques années, les demandes de placement dans un foyer de SLD sont plus nombreuses à partir de la collectivité que de l’hôpital, dénotant une utilisation accrue de l’approche « Chez soi avant tout », selon laquelle la décision de placer une personne dans un foyer de SLD est remise à plus tard, une fois qu’elle a réintégré son domicile en ayant la possibilité de recevoir des soins supplémentaires, ce qui permet de mieux évaluer ses besoins. C’est en partie à cause des listes d’attente dans les foyers de SLD que les personnes nécessitant d’autres niveaux de soins (ANS) comptent pour 17 % (environ une personne sur six) des jours-hôpital dans les hôpitaux de soins actifs de la province. La situation s’est aggravée depuis cinq ans.

Stratégies d’amélioration

Depuis quelques années, bon nombre de services des urgences de l’Ontario ont entrepris d’améliorer leurs processus pour réduire les attentes en :

• simplifiant les façons de procéder pour réduire les délais d’exécution des tests de laboratoire ou d’autres services;
• instaurant des zones à part pour différents types de patients (p. ex., zones de prise en charge rapide ou unités d’observation);
• assouplissant les emplois du temps des médecins et d’autres membres du personnel pour pouvoir disposer de personnel supplémentaire en périodes de pointe ou lorsque la demande augmente;
• utilisant des systèmes d’information pour déterminer où il y a le plus de retards;
• aidant les patients qui vont aux urgences en dernier recours à trouver les soins et les services dont ils ont vraiment besoin, par exemple, un fournisseur de soins primaires ou de soins psychiatriques.

Toutes ces mesures sont utiles, mais il est probablement possible de faire mieux. Néanmoins, il n’y aura de réels progrès que lorsque les hôpitaux pourront assurer qu’il y a un lit pour les personnes qui doivent être hospitalisées après une visite aux urgences. Il n’y a souvent pas de lit à cause du grand nombre de patients ANS, dont beaucoup attendent d’être admis dans un foyer de SLD. Par conséquent, la question des attentes aux urgences ne pourra être réglée que lorsque ce problème aura été réglé.

Les décideurs et les professionnels de la santé disposent de nombreux moyens de réduire les attentes aux urgences. Par exemple, ils peuvent :

• améliorer l’accès aux soins à domicile;
• fournir des logements avec services de soutien pour que les gens puissent vivre dans leur propre appartement au sein d’un complexe où des soignants sont prêts à les aider. En Alberta, on a créé des logements avec services de soutien qui reviennent moins cher que les foyers de SLD; dans cette province, les attentes sont inférieures à un moins pour les admissions dans un foyer de SLD;
• prévenir le « déconditionnement », ou la perte des capacités physiques et d’autonomie, comme on le fait dans les grands hôpitaux au moyen des programmes de réadaptation, évitant ainsi de placer les patients sur une liste d’attente pour les SLD;
• adopter une approche « Chez soi avant tout » qui présume qu’il est prématuré de décider de placer une personne dans un foyer de SLD tout de suite après une hospitalisation et consiste à reporter la décision à plus tard, une fois que la personne a réintégré son domicile en ayant la possibilité de recevoir des soins supplémentaires, ce qui permet de mieux évaluer ses besoins.

Les fournisseurs de soins primaires disposent de nombreux moyens de réduire les attentes. Par exemple, ils peuvent :

• appliquer les principes d’accès ouvert et améliorer l’efficacité des cabinets;
• surveiller les temps d’attente et la demande de rendez-vous;
• faire en sorte que l’offre corresponde mieux à la demande;
• réaliser des gains d’efficacité, par exemple, en donnant des renseignements au téléphone ou par courriel, ou en déléguant certaines tâches.

Sécurité des hôpitaux

L’Ontario a fait quelques progrès au chapitre des infections nosocomiales. On constate une diminution régulière des pneumonies sous ventilation assistée (PVA) et des infections liées aux cathéters intravasculaires centraux (CIC), qui sont associées à un taux de mortalité élevé dans les unités de soins intensifs. Malheureusement, les taux d’infections à C. difficile se sont accrus légèrement au cours de l’année écoulée, annulant les gains effectués les années précédentes. L’observation des mesures d’hygiène des mains avant le contact avec les patients dans les hôpitaux s’est également améliorée, passant de 53 % en 2008 à 72 % en 2011. Les campagnes soins de santé plus sécuritaires maintenant! et Lavez-vous les mains pourraient avoir contribué à ces améliorations. Il est possible de faire encore mieux, car un grand nombre de grands hôpitaux ont éliminé les PVA et les CIC. En ce qui concerne l’hygiène des mains en particulier, les taux d’observation pourraient atteindre 100 %. Les hôpitaux doivent demeurer vigilants et suivre toutes les procédures établies de contrôle des infections.

Le nombre de décès dans les hôpitaux diminue, la plupart des hôpitaux enregistrant une baisse de leurs taux de mortalité normalisés l’an dernier. Le taux de mortalité dans les 30 jours qui suivent une crise cardiaque est tombé à 8,2 % en 2009-2010 par rapport à 10 % six ans plus tôt. Les taux de mortalités dues aux AVC ont diminué dans la même proportion.

Stratégies d’amélioration

Il existe des « séries » bien établies de pratiques fondées sur des preuves pour réduire divers types d’infections nosocomiales ou les taux de mortalité; par exemple, on peut :

• éliminer les infections liées aux cathéters intravasculaires centraux en utilisant les bonnes techniques de stérilisation, en examinant chaque jour le site d’insertion pour des signes d’infection et en ôtant le cathéter dès que possible;
• réduire les décès dus à une septicémie en diagnostiquant les cas rapidement, en administrant des antibiotiques immédiatement et en traitant activement l’hypotension;
• prévenir les thromboses veineuses en administrant des anticoagulants aux patients susceptibles de développer des caillots sanguins;
• diminuer les complications chirurgicales en administrant des antibiotiques et des anticoagulants et en maintenant une température et un taux de glycémie normaux;
• réduire au minimum les erreurs médicamenteuses en utilisant diverses stratégies, par exemple, vérification des interactions entre médicaments, dosage des unités, solutions IV préparées à l’avance ou prescriptions informatisées.

Le défi pour les organismes médicaux est de s’assurer que ces pratiques fondées sur des preuves sont appliquées en permanence et non de temps à autre. Les incohérences surviennent pour un certain nombre de raisons, notamment :

• méconnaissance des pratiques ou surmenage des soignants qui oublient de les mettre en œuvre;
• absence de méthodes normalisées, ce qui accroît le risque qu’on oublie une tâche importante;
• connaissances inégales des soignants en ce qui a trait à la bonne façon d’exécuter une tâche;
• locaux mal agencés, rendant difficile l’application des méthodes recommandées;
• fournisseurs n’ayant pas pris conscience de l’importance d’adopter la bonne façon de procéder, et résistance éventuelle au changement.

Il existe de nombreuses stratégies pour assurer l’adoption des bonnes façons de procéder. Les hôpitaux peuvent :

• évaluer le rendement en permanence et transmettre l’information aux fournisseurs, comme cela se fait dans les grands hôpitaux où l’hygiène des mains est vérifiée régulièrement (une fois par mois) et les résultats des observations sont affichés dans chaque service;
• fournir des listes de vérification, des prescriptions normalisées ou d’autres aides à la décision clinique afin de rappeler aux fournisseurs les tâches à accomplir et quand;
• établir des processus normalisés, demander au personnel de participer à leur conception, les tester de façon approfondie pour s’assurer qu’ils sont efficaces et surveiller si les gens les observent;
• former les membres du personnel, mais surtout, vérifier s’ils ont appris à bien exécuter la tâche à chaque fois;
• encourager la participation des patients, par exemple, les inviter à rappeler aux soignants de se laver les mains, s’il y a lieu.

Conclusion

Dans tous ces domaines et dans beaucoup d’autres mentionnés dans le rapport, les stratégies mises en œuvre peuvent considérablement améliorer la qualité du système de santé de l’Ontario. Le leadership et la responsabilité à l’égard de la qualité et de la sécurité sont les principaux facteurs essentiels à la prestation des soins de qualité que les Ontariennes et Ontariens souhaitent et sont en droit de recevoir. Les dirigeants compétents encouragent l’engagement à l’égard de la qualité en martelant le message à l’échelle de l’organisme, en montrant leur intérêt envers les initiatives d’amélioration et en célébrant les réussites. Ils établissent des objectifs audacieux dans les plans d’amélioration de la qualité que la province leur demande de fournir et, comme leurs chefs de service et employés, se portent garants des résultats. Ils encouragent les employés de première ligne à faire des changements pour améliorer les processus, leur fournissent la formation nécessaire et leur donnent le temps de le faire. Toutes ces activités créent une culture de sécurité, de valeur et de responsabilité au sein du système de santé qui le propulseront au niveau d’excellence auxquels les Ontariennes et Ontariens aspirent et qu’ils méritent.

• 1
• Boutwell, A. Griffin, F. Hwu, S. Shannon, D. Effective Interventions to Reduce Rehospitalizations: A Compendium of 15 Promising Interventions. Cambridge (MA): Institute for Healthcare Improvement; 2009.