Accouchement vaginal après césarienne

Soins destinés aux personnes ayant accouché par césarienne et planifiant leur prochain accouchement

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Énoncés de qualité en bref

Les normes de qualité sont un ensemble d'énoncés consis conçus pour aides les professionelles et professionels de la santé à savoir facilement et rapidement quels soins ils doivent fournir, compte tenu des meilleures preuves qui soient.

Consultez ci-dessous les énoncés de qualité et cliquez pour en savoir plus.

Énoncé de qualité 1 : Accès à l’accouchement vaginal après césarienne
Les personnes qui ont déjà eu une césarienne peuvent planifier un accouchement vaginal pour la prochaine fois, pourvu qu’il n’y ait aucune contre-indication médicale.

Énoncé de qualité 2 : Discussion après la césarienne
Après la césarienne, la personne ayant accouché discute avec son médecin ou sa sage-femme et reçoit des informations écrites sur les raisons de son accouchement par césarienne et ses options pour ses futurs accouchements.

Énoncé de qualité 3 : Prise de décision commune
Les personnes enceintes qui ont déjà eu une césarienne participent à la prise de décision commune avec leur médecin ou leur sage-femme. La discussion et le mode d’accouchement prévu sont documentés dans le dossier périnatal.

Énoncé de qualité 4 : Accouchement vaginal antérieur
Les personnes enceintes qui ont déjà eu une césarienne et un accouchement vaginal sont informées qu’elles ont une forte probabilité d’avoir un accouchement vaginal réussi si aucune contre-indication n’est présente.

Énoncé de qualité 5 : Rapports opératoires et type d’incision
Les médecins et les sages-femmes obtiennent un rapport opératoire sur toutes les césariennes antérieures autant que possible. Les personnes enceintes qui ont eu une césarienne précédente avec un type inconnu d’incision utérine reçoivent une évaluation individualisée de leur médecin ou de leur sage-femme pour déterminer la probabilité d’une incision transversale basse.

Énoncé de qualité 6 : Accès en temps opportun à l’accouchement par césarienne
Les personnes enceintes qui planifient un AVAC sont conscientes des ressources disponibles et non disponibles à leur lieu de naissance prévu, y compris les médecins, les sages-femmes, les soins infirmiers, l’anesthésiologie et les soins néonatals, et de la possibilité d’accoucher en temps opportun par césarienne.

Énoncé de qualité 7 : Travail non planifié
Les personnes enceintes planifiant un accouchement par césarienne de convenance doivent avoir avec leur médecin ou leur sage-femme une discussion documentée sur la possibilité d’un AVAC si elles accouchent à la suite d’un travail non planifié. Elle devrait avoir lieu pendant les soins prénatals et encore une fois si elles arrivent à l’hôpital pendant le travail.

Énoncé de qualité 8 : Déclenchement et stimulation du travail
Selon l’état médical des personnes enceintes ayant déjà eu une césarienne, on leur propose de déclencher artificiellement le travail ou d’augmenter leur ocytocine pour stimuler le travail. Leur médecin ou leur sage-femme les avise des avantages et des inconvénients potentiels associés à la méthode proposée. La discussion à ce sujet devrait commencer pendant la période prénatale.

Énoncé de qualité 9 : Symptômes de la rupture utérine
Pendant la phase active du travail, les personnes enceintes qui ont déjà eu une césarienne sont étroitement surveillées afin de détecter tout symptôme de rupture utérine.

Ressources Énoncés de qualité Groupe d’experts À propos

Sommaire

Cette norme de qualité traite des soins destinés aux personnes ayant accouché par césarienne et planifiant leur prochain accouchement. Elle met l’accent sur les soins destinés aux personnes enceintes d’un bébé à terme ayant la tête en bas. Les principaux objectifs de cette norme de qualité sont d’améliorer l’accès à l’accouchement vaginal après césarienne sûr et de promouvoir la prise de décision partagée et éclairée. La réalisation de ces objectifs devrait également augmenter au fil du temps le taux d’accouchements vaginaux après césarienne planifiés en Ontario.

Portée de cette norme de qualité

La portée de cette norme de qualité s’étend du counselling post-partum après une césarienne à des soins prénataux et intrapartum pendant la grossesse et l’accouchement suivants.

Les conseils donnés dans cette norme de qualité sur les soins de grossesse portent plus particulièrement sur les personnes ayant déjà accouché par césarienne, qui sont enceintes d’un bébé à terme ayant la tête en bas (> 37 semaines) et qui reçoivent des soins de grossesse d’un professionnel de la santé. Même si les personnes ayant déjà accouché plus d’une fois par césarienne font partie de ce champ d’application, les données de recherche sont limitées pour cette population. Une évaluation individualisée et un jugement clinique attentif dans le cadre d’une prise de décision commune sont essentiels dans cette situation.

La présente norme ne s’applique pas aux personnes qui ont les contre-indications suivantes à l’accouchement vaginal après césarienne (AVAC) :

Une cicatrice utérine antérieure classique ou en T inversé
Une hystérotomie ou une myomectomie antérieure dans la cavité utérine
Une rupture utérine antérieure
Un placenta accreta
Un placenta increta
Un placenta percreta
Un placenta prævia
Toute autre complication maternelle ou fœtale qui constitue une contre-indication à l’accouchement vaginal

Pourquoi cette norme de qualité est-elle nécessaire?

Les principaux objectifs de ces normes de qualité sont d’améliorer l’accès à un AVAC sûr et de promouvoir une prise de décision commune et réfléchie. La plupart des personnes qui ont eu une césarienne peuvent avoir un AVAC et de nombreuses données indiquent que c’est une option sécuritaire pour la plupart des personnes enceintes admissibles. Toutefois, les taux d’AVAC ont diminué au fil du temps. Au cours de l’exercice financier 2014-2015, le taux de césariennes répétées en Ontario était de 83,3 %. Les césariennes répétées représentent environ le tiers des naissances par césarienne au total (Registre et réseau des Bons résultats dès la naissance, juin 2016), ce qui laisse croire que l’augmentation du taux d’AVAC pourrait également réduire considérablement le taux global de naissances par césarienne dans la province.

Les personnes qui envisagent un AVAC doivent tenir compte aussi bien des avantages globaux (par ex., temps de rétablissement plus rapide, risque plus faible de placentation anormale avec une future grossesse et réduction de la morbidité respiratoire néonatale) que des risques potentiels (par ex., la rupture utérine, qui survient dans environ 1 cas sur 200 après césarienne). Dans l’ensemble, les données disponibles suggèrent que l’AVAC et l’accouchement par césarienne de convenance peuvent être pratiqués en toute sécurité et que, pour un grand nombre de personnes, les différences absolues sont probablement minimes pour ce qui est des conséquences maternelles et néonatales. La prise de décision partagée et éclairée est donc particulièrement importante pour que les personnes enceintes puissent recevoir les soins les plus conformes à leurs valeurs et préférences.

Il y a une variation importante des taux d’AVAC prévus dans les régions de l’Ontario; elle peut être liée à des différences régionales dans les ressources disponibles là où la naissance est prévue : les petits hôpitaux ayant moins de ressources ont globalement des taux d’AVAC inférieurs (Registre et réseau des Bons résultats dès la naissance, juin 2016). Dans les régions qui ne peuvent pas offrir un accès en temps opportun à l’accouchement par césarienne, les choix pour l’AVAC planifié peuvent être plus limités. Les décisions peuvent aussi être influencées par des facteurs sociaux, financiers ou culturels. La personne enceinte peut changer de mode d’accouchement préféré d’une grossesse à l’autre, ou être plus influencée par ses expériences d’accouchement, par ce que ses pairs lui ont dit et par ce qu’elle a lu sur Internet que par les conseils des professionnels de la santé. La recherche constate également une variation importante entre les régions et les établissements dans le recours à la prise de décision partagée entre les cliniciens et les patients qui planifient leur prochain accouchement.

Cette norme de qualité vise à faire en sorte que toutes les Ontariens qui planifient un accouchement après césarienne se voient offrir l’AVAC, ainsi que les hôpitaux qui appuient et offrent l’AVAC dans le cadre de soins de grande qualité fondés sur des données probantes.

Principes sous-jacents de cette norme de qualité

Cette norme de qualité est étayée par les principes du respect et de l’équité.

Les personnes enceintes qui ont déjà accouché par césarienne doivent recevoir des services d’une manière qui respecte leurs droits et de leur dignité et qui favorise une prise de décision commune.

Les personnes enceintes qui ont déjà accouché par césarienne reçoivent des services qui respectent leur genre, leur orientation sexuelle, leur statut socioéconomique, leur statut en matière de logement, leur âge, leur origine (y compris leur appartenance culturelle, leur origine ethnique et leur religion) et leur handicap. La langue, un outil de communication de base, est une partie essentielle de la sécurité des soins et doit être prise en compte tout au long du cheminement du patient au sein du réseau de la santé. Par exemple, dans des établissements principalement anglophones, les services devraient être activement offerts en français ainsi que dans d’autres langues.

Les fournisseurs de soins devraient connaître le contexte historique des peuples autochtones canadiens et être sensibles aux répercussions des traumatismes intergénérationnels et des torts physiques, mentaux, affectifs et sociaux que vivent les personnes, les familles et les collectivités autochtones.

Un système de santé de qualité offre des soins de grande qualité à tous les Ontariens, peu importe leur lieu de résidence, leur statut financier ou leur identité.

Moyens de mesurer le succès

Nous avons fixé un nombre limité d’objectifs pour cette norme de qualité dans son ensemble, et nous avons associé ces objectifs aux indicateurs de performance pour mesurer son succès :

Pourcentage de personnes enceintes admissibles qui prévoient un AVAC
Pourcentage de personnes enceintes admissibles qui ont un AVAC
Pourcentage de personnes enceintes admissibles qui planifient un accouchement par césarienne de convenance

Les mesures suivantes visent à équilibrer les mesures afin de s’assurer que l’AVAC continue d’être une option sécuritaire pour les personnes qui planifient un accouchement après césarienne :

Taux de rupture utérine par 1 000 AVAC planifiés
Pourcentage de nouveau-nés qui restent dans l’unité de soins intensifs néonatals plus de 4 heures parmi ceux qui sont nés d’une personne ayant planifié un AVAC comparativement à ceux qui sont nés d’une personne qui prévoyait un accouchement par césarienne de convenance
Taux de morbidité et de mortalité chez les nouveau-nés qui sont nés d’une personne ayant planifié un AVAC comparativement à ceux qui sont nés d’une personne qui prévoyait un accouchement par césarienne de convenance

De plus, chaque énoncé de qualité au sein de cette norme est accompagné d’au moins un indicateur. Ces indicateurs ont pour objectif d’orienter la mesure des efforts d’amélioration de la qualité associés à la mise en œuvre de l’énoncé. Afin d’évaluer le caractère équitable de la prestation des soins, on peut classer les indicateurs de la norme de qualité selon les données socioéconomiques et démographiques des patients et des aidants : revenu, scolarité, langue, âge, etc.

Qu’est-ce que cela signifie pour les personnes enceites?

Pour le patient qui va accoucher, tous les choix comportent des risques et des avantages. Il doit connaître les options qui s’offrent à lui, de même que les risques et les avantages qui leur sont associés, afin de prendre les meilleures décisions possible pour lui et son enfant. Je suis personnellement enceinte et j’ai l’intention d’avoir un AVAC. Je défends aussi les droits des parents de façon à ce qu’ils connaissent leurs options, prennent des décisions éclairées et vivent le meilleur accouchement possible.

Après avoir discuté de choix éclairés en matière d’accouchement avec diverses personnes, dont des parents et des administrateurs d’hôpitaux, j’ai découvert que l’offre de l’AVAC dépend d’une foule de situations et d’expériences, notamment le lieu de résidence des parents, la culture de l’hôpital et le succès des AVAC qu’ont déjà pratiqués les fournisseurs de soins. La norme de qualité sur l’AVAC contribuera à créer en Ontario un niveau de soins et de renseignements uniforme et de qualité pour les familles songeant à demander ce genre d’accouchement. J’espère qu’on l’applique largement, de façon à ce que les personnes accouchant après une césarienne disposent des renseignements dont elles ont besoin afin de prendre des décisions éclairées et qu’elles reçoivent les soins dont elles ont besoin d’une manière qui reflète leurs valeurs, et ce, pour que l’accouchement se passe le mieux possible pour elles et pour leur enfant.

– Céline Ouellette, membre du Groupe d'experts relatif aux soins destinés aux personnes ayant accouché par césarienne et planifiant leur prochain accouchement

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de soins?

Même si je savais que les taux d’accouchements vaginaux après césarienne (AVAC) étaient faibles en Ontario, je ne m’étais pas rendu compte de l’importance de l’écart entre ces taux d’une région à l’autre. La mise en œuvre de cette norme de qualité constitue une occasion en or d’améliorer les soins prodigués aux patients songeant à avoir un AVAC, ce qui réduirait le nombre de césariennes tout en s’attaquant au problème des écarts.

Cette norme de qualité inspirera une plus grande confiance aux fournisseurs de soins qui discutent de la possibilité d’un AVAC avec leurs patients qui, à leur tour, auront le sentiment qu’ils ont un rôle à jouer dans les soins qu’on leur prodigue. Les organismes disposeront d’un outil approuvé qui les aidera à soutenir les fournisseurs de soins. Elle éclairera la prise de décisions et améliorera de façon mesurable la qualité des soins en Ontario.

- Modupe Tunde-Byass, coprésidente, Groupe d'experts sur la norme de qualité pour les AVAC

Calendrier pour cette norme de qualité

Cette norme de la qualité a été réalisée en avril 2018.

Pour obtenir de plus amples renseignements, envoyez un courriel à l'adresse QualityStandards@HQOntario.ca.

Améliorer les soins grâce aux données probantes