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Améliorer les soins grâce aux données probantes

Démence

Soins aux personnes vivant dans la collectivité

Cliquez ci-dessous pour voir une liste de brefs énoncés de qualité et déroulez la page pour plus de détails.


Les normes de qualité sont un ensemble d'énoncés consis conçus pour aides les professionelles et professionels de la santé à savoir facilement et rapidement quels soins ils doivent fournir, compte tenu des meilleures preuves qui soient.

Consultez ci-dessous les énoncés de qualité et cliquez pour en savoir plus.


Énoncé de qualité 1: Évaluation et diagnostic complets
Les personnes soupçonnées d'être atteintes d'une déficience cognitive légère ou de démence reçoivent une évaluation complète dès que les signes sont détectés. Si elles reçoivent un diagnostic de l'une ou l'autre de ces affections, elles sont ensuite réévaluées régulièrement ou lorsque leur état change de façon importante.


Énoncé de qualité 2 : Équipe de soins interprofessionnelle
Les personnes atteintes de démence ont accès à des soins de la démence dans la collectivité offerts par une équipe interprofessionnelle, dont la personne atteinte de démence et ses aidants naturels sont des membres à part entière, qui possède de l'expertise en soins de la démence.


Énoncé de qualité 3 : Plan de soins personnalisé
Les personnes atteintes de démence ont un plan de soins personnalisé qui oriente leurs soins. Le plan indique leurs besoins individuels, ceux de leurs aidants naturels et les objectifs en matière de soins. Le plan est examiné et mis à jour régulièrement, notamment en y indiquant l'évolution des besoins et des objectifs, de même que la façon dont la personne réagit aux interventions.


Énoncé de qualité 4 : Point de contact désigné
Les personnes atteintes de démence et leurs aidants naturels nomment un ou plusieurs fournisseurs de l'équipe interprofessionnelle qui serviront de point de contact en vue de faciliter la coordination des soins et les transitions entre les milieux de soins.


Énoncé de qualité 5 : Éducation et formation pour les personnes atteintes de démence et leurs aidants naturels
 Les personnes atteintes de démence et leurs aidants naturels ont accès à de l'éducation et à une formation sur la démence et les services de soutien disponibles.


Énoncé de qualité 6 : Éducation et formation pour les fournisseurs de soins de santé
Les fournisseurs de soins de santé qui offrent des soins et des services aux personnes atteintes de démence reçoivent de l'information et de la formation sur les soins aux personnes atteintes de démence.


Énoncé de qualité 7 : Accès aux services de soutien
Les personnes atteintes de démence et leurs aidants naturels ont accès à des services de soutien personnalisés adaptés à leurs objectifs et besoins quotidiens.


Énoncé de qualité 8 : Évaluation et soutien des aidants naturels
Les aidants naturels des personnes atteintes de démence sont évalués de façon continue et ils ont accès à des mesures de soutien répondant à leurs besoins individuels.


Énoncé de qualité 9 : Milieu de vie sécuritaire
Les personnes atteintes de démence ont accès à un milieu de vie sécuritaire qui répond à leurs besoins particuliers, notamment grâce à des modifications de conception et à une gamme d'options de logement.


Énoncé de qualité 10 : Accès aux soins primaires
Les personnes atteintes d'une déficience cognitive légère ou de démence consultent régulièrement un médecin du secteur des soins primaires ou un infirmier praticien qui leur offre des soins primaires efficaces répondant à leurs besoins généraux en matière de soins de santé et à leurs besoins particuliers liés à la déficience cognitive ou à la démence.

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Plan de soins personnalisé

Les personnes atteintes de démence ont un plan de soins personnalisé qui oriente leurs soins. Le plan indique leurs besoins individuels, ceux de leurs aidants naturels et les objectifs en matière de soins. Le plan est examiné et mis à jour régulièrement, notamment en y indiquant l'évolution des besoins et des objectifs, de même que la façon dont la personne réagit aux interventions.


Un plan de soins personnalisé est essentiel pour coordonner, documenter et, ultimement, orienter les soins prodigués aux personnes atteintes de démence. Le plan de soins est élaboré et mis en œuvre, en collaboration, par la personne atteinte de démence, les aidants naturels et les fournisseurs de soins afin d'assurer la prestation continue et coordonnée des soins en tenant compte des changements dans les besoins, les objectifs, les valeurs et les préférences des personnes atteintes de démence. Le plan de soins doit être communiqué à la personne atteinte de démence, aux membres de l'équipe de soins interprofessionnelle et à l'aidant naturel, ou au mandataire spécial et mis à leur disposition. L'examen continu du plan de soins soutient la revue des objectifs de soins et permet la réévaluation des préférences et des besoins changeants de la personne, ainsi que de ses réactions aux interventions.

Les adultes plus âgés atteints de démence présentent un risque élevé d'événements iatrogènes. L'optimisation des médicaments est un aspect important des soins pour les personnes atteintes de démence. Les éléments à prendre en considération comprennent l'observance de la pharmacothérapie, les cibles de traitement approprié pour les conditions de comorbidité (p. ex., l'hypertension et le diabète), l'utilisation appropriée et le suivi des médicaments servant à améliorer la cognition (p. ex., le donépézil, la galantamine, la rivastigmine et la mémantine) et l'utilisation optimisée de médicaments ayant de potentiels effets indésirables sur la cognition (p. ex., réduire la dose au minimum nécessaire ou éliminer toute utilisation inappropriée ou inutile de médicaments, notamment, sans toutefois s'y limiter, les anticholinergiques, les benzodiazépines et autres sédatifs hypnotiques, les antipsychotiques et les opioïdes). Toute décision de poursuivre ou d'interrompre la prise d'un médicament devrait être personnalisée et s'appuyer sur une réévaluation régulière des avantages et des inconvénients.

Sources : American Psychiatric Association, 2007 | National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006 | Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario, 2016 | Sistema Nacional de Salud, 2010

Pour les personnes atteintes de démence

Vos aidants naturels et votre équipe de soins de santé devraient élaborer avec vous un plan de soins qui tient compte de vos besoins, de vos préoccupations et de vos préférences. Un plan de soins est un document écrit qui décrit vos objectifs ainsi que les soins et les services de soutien que vous devriez recevoir et les personnes qui vous les fourniront. Il devrait être mis à jour régulièrement, surtout si des changements surviennent dans votre état de santé ou votre situation.


Pour les cliniciens

Travaillez avec les personnes atteintes de démence et leurs aidants naturels afin d'élaborer un plan de soins personnalisé qui répertorie les soins, les services et les réactions aux interventions. Effectuez un examen et une mise à jour des plans de soins tous les 6 ou 12 mois, ou plus tôt s'il y a un changement considérable dans la santé ou les dispositions de soins de la personne.


Pour les services de santé

Veillez à ce que des systèmes, des processus et des ressources soient en place pour soutenir les cliniciens dans l'élaboration et la mise à jour régulière des plans de soins personnalisés, ainsi que dans la communication de ces plans aux autres fournisseurs de soins de la personne. Les ressources peuvent comprendre des modèles de plan de soins normalisés.

Indicateurs de processus

Pourcentage de personnes atteintes de démence ayant un plan de soins personnalisé qui oriente leurs soins

  • Dénominateur : nombre de personnes atteintes de démence

  • Numérateur : nombre de personnes comprises dans le dénominateur ayant un plan de soins personnalisé qui oriente leurs soins

  • Sources des données : Collecte des données locales

Pourcentage de personnes atteintes de démence ayant un plan de soins personnalisé examiné tous les ans

  • Dénominateur : nombre de personnes atteintes de démence ayant un plan de soins personnalisé

  • Numérateur : nombre de personnes comprises dans le dénominateur ayant un plan de soins personnalisé examiné tous les ans

  • Sources des données : Collecte des données locales.

Plan de soins personnalisé

Il s'agit d'un plan basé sur une évaluation des antécédents médicaux, des situations sociale et familiale, ainsi que des préférences et des besoins de la personne atteinte de démence. Il s'appuie également sur ses besoins en santé physique et mentale et sur son fonctionnement et ses capacités actuels. Élaboré et examiné avec la personne atteinte de démence et son aidant naturel, le plan de soins devrait être souple afin de répondre à l'évolution de l'état de santé, du fonctionnement et des capacités de la personne. Le plan devrait comprendre les éléments suivants :

  • les résultats de l'évaluation complète (voir l'énoncé de qualité 1);

  • les besoins, les préférences et les objectifs en matière de soins individuels de la personne, ainsi que ceux de son aidant naturel;

  • un plan afin de réduire au minimum le nombre de relogements et de conserver un environnement familier pour la personne aussi longtemps que possible;

  • une évaluation des activités de la vie quotidienne et des activités essentielles de la vie quotidienne et des conseils sur la planification des soins en rapport avec ces activités;

  • des détails sur les modifications du milieu afin de favoriser l'autonomie de la personne et de promouvoir la sécurité; ces stratégies peuvent comprennent des dispositifs et des technologies fonctionnels, le cas échéant (voir l'énoncé de qualité 9);

  • un plan d'exercice physique, avec une évaluation et des conseils d'un physiothérapeute ou d'un ergothérapeute, au besoin;

  • de l'aide aux personnes pour participer à des activités significatives à leur propre rythme;

  • des interventions personnalisées non pharmacologiques et pharmacologiques, s'il y a lieu;

  • un plan pour la gestion des symptômes comportementaux associés à la démence, le cas échéant;

  • un plan en matière de nutrition;

  • un plan de sécurité qui comprend, entre autres, la gestion de crises et des urgences;

  • la planification préalable des soins inclut que la personne atteinte de démence désigne un mandataire spécial (voir la section Terminologie utilisée dans la présente norme de qualité pour une description plus détaillée) qui sera en mesure de communiquer les désirs, les valeurs et les croyances de la personne atteinte de démence par rapport à ses futurs soins de santé, ainsi que de prendre les décisions à sa place concernant ses soins et ses traitements si elle devient mentalement incapable de prendre de telles décisions (pour obtenir de plus amples renseignements sur la planification préalable des soins, veuillez vous reporter à la norme de qualité de Qualité des services de santé Ontario en matière de soins palliatifs : Soins palliatifs : Soins pour les adultes atteints d'une maladie évolutive limitant l'espérance de vie);

  • la désignation d'au moins un point de contact dans l'équipe de soins; ce fournisseur de soins facilite la coordination des soins et des transitions entre les milieux de soins pour la personne atteinte de démence (voir l'énoncé de qualité 4).

Évaluation régulière

Le plan de soins devrait être examiné tous les 6 ou 12 mois, ou plus tôt selon le besoin clinique. L'examen du plan de soins peut nécessiter une réévaluation partielle ou complète, y compris revoir les objectifs en matière de soins avec la personne et l'aidant naturel.


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