Hospitalisations potentiellement évitables

Hôpitaux Soins de santé de longue durée Soins à domicile Soins primaires

Introduction Raison d’être Résultats des indicateurs Idées d’amélioration Que fait-on en Ontario?

Idées d’amélioration

Sortie de l’hôpital	Patient	Politique	Fournisseur
Perfectionnement professionnel : Élargir programme de soins infirmiers pour la gestion des urgences gériatriques qui a été lancé dans certains RLISS en vertu de la stratégie Vieillir chez soi. Dans le cadre de ce programme, le personnel infirmier examine et évalue les personnes âgées à risque élevé lorsqu’elles arrivent dans une salle des urgences afin de déterminer le plan de soins le plus approprié, que ce soit à l’hôpital ou de retour dans la collectivité.²¹ Le personnel infirmier recherche également les causes de la visite du patient aux urgences, afin de trouver des solutions ciblées pour réduire le risque de réadmission. Une étude menée à Toronto auprès de huit infirmières de gestion des urgences gériatriques a démontré des résultats positifs en réduisant la durée des hospitalisations et du nombre d’admissions90 . Fournir des possibilités de formation au personnel des urgences afin qu’il soit mieux équipé pour reconnaître les besoins uniques des personnes âgées en matière de triage ou de soins.²²
Aide à la décision : Utiliser des outils d’évaluation des risques des outils normalisés d’évaluation des risques de réadmission.^23,24 Ces outils comprennent l’indice LACE, qui a été validé et tient compte de la durée de l’hospitalisation (« D »), de l’urgence de l’admission (« A »), de la comorbidité (« C ») et de l’utilisation récente des urgences (« U »).²⁵ Évaluer les risques pour identifier les personnes les plus susceptibles d’être réadmises et les diriger vers des soins de suivi plus intensifs (p. ex., cliniques spécialisées ou multidisciplinaires).²⁶ Créer des processus pour identifier les patients qui risquent d’être réadmis en raison de problèmes non médicaux (p. ex., isolation sociale, manque de soutien, conflits à la maison, absence de logement) et organiser des services sociaux ou communautaires.²⁷
Aide à la décision : Les prescriptions normalisées en matière d’admission,²⁸ les prescriptions pour les états cliniques communs et les listes de vérification à la sortie, ainsi que des dossiers de santé électroniques (DSE) qui génèrent des rappels cliniques²⁹ sont des moyens efficaces de veiller à l’administration des médicaments appropriés et à la coordination des soins après une hospitalisation (section 3.1). Ainsi, on s’assure que les patients prennent les bons médicaments et suivent les bons traitements et identifie ceux qui doivent être dirigés vers des services spécialisés, tels que les soins de réadaptation, après l’hospitalisation.³⁰ Utiliser des systèmes d’aide à la décision pour guider les choix en matière de prescription. Accroître l’utilisation de DSE qui peut guider les décisions des cliniciens et générer des rappels cliniques. Ces systèmes fournissent des recommandations sur le début, le suivi ou l’arrêt des traitements et peuvent déceler les problèmes de sécurité (p. ex., combinaisons dangereuses de médicaments).³¹
Amélioration des processus : Établir un plan de soins à domicile structuré pour les patients qui quittent l’hôpital. Des plans complets et personnalisés pour les personnes âgées atteintes de maladies chroniques qui retournent chez elles réduisent les réadmissions à l’hôpital et la durée des hospitalisations.^32,33 S’assurer qu’un rendez-vous de suivi été pris avec le médecin de famille, les services de soins à domicile ou des spécialistes en fonction des besoins³⁴ (les sections 3.1 et 8.1 contiennent des idées pour les appels téléphoniques,³⁵ les visites ambulatoires peu après l’hospitalisation,³⁶ le partage de l’information avec les patients, qui est particulièrement utile pour réduire les réadmissions dues à l’ICC,³⁷ et les stratégies de communication, p. ex., instructions rédigées en termes simples³⁸ et la méthode consistant à faire répéter les instructions aux patients pour vérifier s’ils ont bien compris les instructions qui leur ont été données.³⁹
Amélioration des processus: Utiliser des bilans des soins normalisés générés par une base de données^40,41 (section 8.1). Structurer le bilan de façon à y inclure des éléments normalisés dont les fournisseurs communautaires ont besoin pour bien gérer les soins de suivi.⁴² Envoyer le plan de soins après l’hospitalisation aux fournisseurs de soins communautaires ou de soins primaires en temps voulu. Utiliser une stratégie combinée; fournir un bilan au patient et l’envoyer au médecin de soins primaires.⁴³ Étudier des moyens d’améliorer l’accès direct aux fournisseurs de soins primaires, avec consentement, aux dossiers cliniques. Par exemple, ClinicalConnect est un portail sécurité qui fournit aux professionnels de la santé un accès en temps réel aux DSE de leurs patients. Ce système peut améliorer l’accès aux données cliniques du patient au sein du continuum de soins et améliorer la coordination des soins.⁴⁴ ClinicalConnect a été mis en œuvre la première fois dans le RLISS de Hamilton Niagara Haldimand Brant et plus tard élargit au RLISS de Waterloo Wellington.⁴⁵ Une autre initiative, l’Electronic Child Health Network (eCHN), Sick Kids Hospital, facilite l’accès et le partage par voie électronique des dossiers médicaux des enfants.⁴⁶
Amélioration des processus : Lors de la planification des soins après l’hospitalisation, inscrire les patients à risque élevé de réadmission au Réseau Télémédecine, qui suit les soins, offre des conseils et détermine les exacerbations. Le programme a permis de réduire considérablement le nombre d’hospitalisations, de réadmissions, de visites aux urgences et aux cliniques sans rendez-vous.⁴⁷
Amélioration des processus : Instaurer des protocoles de dosage des médicaments gérés par le personnel infirmier pour le suivi attentif et les rajustements réguliers des traitements médicamenteux après une hospitalisation.⁴⁸ Mettre en place le bilan comparatif des médicaments après l’hospitalisation pour s’assurer que la liste de médicaments du patient est complète et à jour.⁴⁹ Collaborer avec les services de soins à domicile pour mettre en place des mesures de prévention des chutes au domicile (p. ex., barres de sécurité, déambulateurs).⁵⁰ Organiser des visites dès au tout début et offrir davantage de services pendant les deux premières semaines de prestation des soins à domicile.⁵¹
Mesure et rétroaction : Effectuer des examens des dossiers des patients réadmis afin de déceler les causes des réadmissions qui peuvent être prévenues.⁵² Signaler les taux de réadmissions par hôpital afin d’améliorer les résultats.⁵³ Partager l’information sur les réadmissions et les données sur l’observation des lignes directrices avec les administrateurs des hôpitaux, les fournisseurs de soins et le personnel. ^54,55 S’assurer que ces données comprennent les réadmissions dans d’autres hôpitaux. Les données devraient être fournies au niveau de l’hôpital et du fournisseur de soins et des unités, afin que des plans d’amélioration de la qualité puissent être établis à chaque niveau.⁵⁶
Incitatifs et motivation : Instaurer un système de paiement basé sur les patients pour les hospitalisations, dans le cadre duquel les hôpitaux reçoivent un paiement établi pour l’hospitalisation et les réadmissions s’y rapportant.⁵⁷ Établir des attentes pour la mise en place de certaines pratiques exemplaires dans les ententes et contrats de responsabilisation ou les formules de financement pour les fournisseurs de soins.⁵⁸
Transitions et continuité des soins
Amélioration des processus : Établir des liens structurés et plus étroits entre les hôpitaux, les services communautaires et les cabinets de soins primaires⁵⁹ (section 2.4).Cela pourrait être facilité en exigeant des protocoles normalisés de suivi après une hospitalisation⁶⁰(p. ex., patients frêles) qui comprennent une visite à domicile le premier jour ou peu après la sortie. Pour s’assurer que le patient reçoit une visite du fournisseur de soins primaires peu après son hospitalisation (p. ex., une semaine), demander au personnel de l’hôpital de prendre rendez-vous ou de confirmer que le rendez-vous a été pris avant que le patient ne quitte l’hôpital.
Participation des patients : Garder le contact avec les patients. Un projet tout simple a été mis en œuvre consistant à utiliser un service de réponse vocale interactif pour suivre les patients après une hospitalisation, à la suite de quoi des infirmières ont appelé les personnes dont les réponses à certaines questions sur les symptômes ou le traitement médicamenteux étaient sujettes à préoccupation.⁶¹
Amélioration des processus : Établir des processus d’évaluation normalisés pour identifier les personnes qui ont besoin de services de réadaptation et établir des cheminements de « soins normalisés ». Les cheminements de soins peuvent être différents selon les résultats de l’évaluation. Par exemple, les patients qui ont été identifiés à risque élevé de chute (cette évaluation devrait se faire pendant que la personne est encore à l’hôpital ou peu après sa sortie, par exemple par l’intermédiaire des soins à domicile fournis par le CASC) pourraient participer à des programmes d’exercice consistant à renforcer les muscles, l’équilibre, la souplesse et/ou l’endurance. Ces programmes ont permis de réduire le taux de chutes pour les personnes âgées qui vivent à domicile.⁶²
Amélioration des processus : Lorsque des résidents de foyers de SLD sont hospitalisés, des équipes mobiles dirigées par du personnel infirmier peuvent être appelées pour faciliter le processus de sortie de l’hôpital. Ces équipes mobiles peuvent améliorer la coordination et la communication entre les hôpitaux et les foyers de SLD et peuvent éduquer, conseiller et appuyer le personnel des foyers de SLD en fournissant le niveau approprié de soins de suivi.⁶³
Amélioration des processus : La communication est essentielle à un transfert réussi. Avant d’envoyer un résident à l’hôpital, le personnel du foyer de SLD devrait toujours remplir un formulaire de transfert normalisé qui comprend des renseignements importants sur le résident, tels que la raison du transfert, les antécédents médicaux, les médicaments, les traitements médicamenteux, les allergies et d’autres détails.^64,65 Les décideurs peuvent songer à promouvoir l’adoption d’un formulaire normalisé à l’échelle des régions ou de la province.⁶⁶
Amélioration des processus : Des DSE qui incluent divers établissements faciliteraient le mouvement des gens à l’intérieur de ces établissements. Instaurer une politique au sein de l’hôpital pour communiquer avec le personnel du foyer de SLD tout au long du processus de planification de la sortie et s’assurer que des bilans précis et clairs sont documentés et envoyés au foyer de SLD lorsque le patient y retourne.
Gestion des soins primaires, des soins de longue durée et des maladies chroniques
Amélioration des processus : Mettre en œuvre des stratégies pour réduire la demande évitable de lits d’hôpitaux⁶⁷(sections 2.1, 2.2 et 2.4). Le projet Bâtir des ponts afin d’intégrer les soins (BRIDGES) est un programme financé par le MSSLD pour encourager les facultés de médecine et de médecine familiale et communautaire de l’Université de Toronto à identifier et à évaluer des modèles innovateurs de soins qui appuient la prestation de services de santé intégrés. Ces modèles de soins pourraient réduire le nombre d’hospitalisations, de réadmissions et de visites aux urgences évitables.⁶⁸
Changement dans la capacité et les ressources : Renforcer la capacité des foyers de SLD de réduire les hospitalisations évitables(section 6.3). Un projet pilote réalisé aux États-Unis évaluait les interventions INTERACT (Interventions to Reduce Acute Care Transfers), qui donnaient aux foyers de soins infirmiers des outils de communication et de pratiques cliniques conçus pour réduire les hospitalisations évitables. Cette initiative a été associée à une diminution de 50 du nombre d’hospitalisations au cours d’une période d’intervention de six mois; la proposition d’hospitalisations évitables a été réduire de 36 %.⁶⁹
Participation des patients : Promouvoir l’autogestion des patients et l’éducation des aidants (section 9.1).Ainsi, les patients et les aidants peuvent rapidement détecter les signes qui justifient une visite au cabinet de soins primaires avant de devoir retourner à l’hôpital.⁷⁰ Le programme d’autogestion Living Well with COPD éduque les patients à la prévention et à la gestion des symptômes de la MPOC.⁷¹ Ce programme, qui a été mis en œuvre sous la supervision d’un professionnel de la santé, peut réduire les hospitalisations et les visites aux urgences de 40 %.⁷² L’Ontario Asthma Plan of Action encourage l’adoption de lignes directrices, de cheminements multidisciplinaires et de programmes d’autogestion. Ce programme comprend des programmes d’information sur l’asthme dispensés à l’école, des campagnes éducatives communautaires portant sur le tabagisme passif, des initiatives de sensibilisation à l’asthme en milieu de travail, et des cheminements normalisés de gestion des urgences.⁷³
Changement dans la capacité et les ressources : Établir des cliniques spécialisées dans les maladies chroniques, telles que l’insuffisance cardiaque,⁷⁴ le diabète^75,76 et les affections nécessitant des traitements anticoagulation.⁷⁷ Le CCOTS recommande d’établir des cliniques multidisciplinaires pour les patients à risque élevé, par exemple, des cliniques de traitement de l’ICC ou des personnes atteintes d’affections multiples, où celles-ci peuvent recevoir un rajustement intensif de leur traitement médicamenteux et des conseils sur la modification des modes de vie⁷⁸ (voir la section 3.2 pour plus de détails sur la façon d’améliorer la gestion des maladies chroniques).
Amélioration des processus : Utiliser des solutions de surveillance à distance, donne les télésoins à domicile⁷⁹ et les téléphones intelligents, par exemple, pour surveiller la tension artérielle, les symptômes, le poids, le rythme cardiaque, etc. à distance, notamment pour les personnes présentant le plus de risques.^80,81,82 Le Centre for Global eHealth Innovation a mis au point un système de suivi par téléphone intelligent pour améliorer l’autogestion des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque. Environ 70 % des patients ont effectué au moins 80 % des lectures quotidiennes du poids et de la tension artérielle, des électrocardiogrammes hebdomadaires à électrode unique et ont répondu à des questions sur les symptômes tous les jours. Des alertes ont été envoyées aux patients et aux cliniciens en fonction des besoins.⁸³ Les personnes qui souffrent d’hypertension systolique non maîtrisée ont reçu une application de téléphone intelligent pour surveiller leur tension artérielle. Après une période d’un an, 50 % des patients dans le groupe de télésurveillance avaient leur tension artérielle sous contrôle (BP < 130/80) comparativement à seulement 29 % du groupe de contrôle (P < 0,05).⁸⁴

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