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Introduction Raison d’être Résultats des indicateurs Idées d’amélioration Que fait-on en Ontario?

Idées pour améliorer l’information sur le suivi assuré par les divers fournisseurs	Patient	Politique	Fournisseur
Amélioration des processus : Prôner l’intégration et l’utilisation de systèmes d’information sur la santé pour s’assurer que tous les professionnels de la santé qui s’occupent du patient ont accès rapidement à l’information sur la santé19 (section 7.2 : Technologie de l’information). Le gestionnaire de cas pourrait s’occuper de confier le patient au prochain fournisseur de soins, du bilan comparatif des médicaments, et d’éduquer le patient et le soignant, de l’autogestion, de l’accès aux services au moyen du plan de soins et de la communication entre fournisseurs.20 La gestion des cas a un effet positif sur la satisfaction du patient et les transitions après une hospitalisation.21,22 L’Alberta a recruté des personnes chargées de planifier les sorties et d’appuyer la transition aux malades hospitalisés qui ont besoin de services dans d’autres établissements de soins après la sortie de l’hôpital, de s’assurer que la transition s’effectue en toute sécurité et sans anicroche.23,24
Changement dans les ressources : Instaurer l’infrastructure pour la mise en place de sommaires d'hospitalisation électroniques pour communiquer les plans de soins des patients aux divers fournisseurs de soins.25,26,27 Essayer des sommaires d'hospitalisation produits à partir d’une base de données, où la plupart des renseignements clés sont saisis à l’aide d’un formulaire standard à la place de la dictée traditionnelle. Les études montrent que, dans certains cas, il est plus rapide d’obtenir les sommaires d'hospitalisation par voie électronique que par la dictée, que ces sommaires contiennent des renseignements plus utiles et qu’ils sont plus faciles à consulter par les fournisseurs de soins.28,29
Mesure et rétroaction : Effectuer des sondages permanents des questions portant sur les transitions après la sortie de l’hôpital. Communiquer ces données aux diverses unités de l’organisme. Suivre les retards dans la dictée des sommaires d’hospitalisation et communiquer les données aux médecins de famille ou fournisseurs de soins.30 Établir des normes dans l’hôpital pour les retards dans la dictée des sommaires d’hospitalisation.31
Incitatif et motivation : Envisager d’établir des attentes dans les contrats ou les ententes de responsabilisation conclus avec les fournisseurs de soins primaires portant sur le suivi des patients peu après la sortie de l’hôpital. 32 De même, pour les ententes concernant les hôpitaux, songer à demander aux hôpitaux d’améliorer la communication avec les patients et d’autres fournisseurs lorsque les patients quittent l’hôpital.33  Établir des normes pour la transmission en temps voulu de l’information de l’hôpital aux soins primaires — par exemple, dicter et transmettre le sommaire d’hospitalisation le jour de la sortie. Ces normes devraient se refléter dans les attentes relatives au remboursement ou l’agrément.34
Idées pour améliorer la communication de l’information aux patients lors de la sortie	Patient	Politique	Fournisseur
Amélioration des processus : Demander au médecin qui s’est le plus occupé du patient à l’hôpital de contacter le médecin de famille du patient pour parler du plan de sortie, surtout si le patient a été hospitalisé pour des problèmes médicaux internes complexes ou de santé mentale. Prôner la continuité des soins et la longévité des relations avec le même fournisseur/la même équipe de soins primaires. Les patients peuvent désigner un fournisseur ou une équipe de soins primaire ayant établi une relation durable avec le patient et sa famille et les connaissant bien.35 Faire en sorte que la transition entre le médecin qui s’est le plus occupé du patient à l’hôpital et le fournisseur de soins primaires, pour qu’ils puissent se parler du cas, surtout le risque de réadmission est élevé.36 Encourager la mise en œuvre de formulaires et de listes de vérification normalisés, tels que le sommaire d’hospitalisation, la liste de vérification en cas de transfert et le bilan comparatif des médicaments. Le MSSLD a établi le Guide to Better Physician Documentation et une Discharge Summary Checklist à l’intention des médecins.37,38 Fournir des instructions par écrit aux patients qui sortent de l’hôpital et des urgences en utilisant un langage simple et clair et les traduire dans d’autres langues, au besoin.39,40,41 Reproduire ces documents pour en donner une copie au patient et verser l’autre dans son dossier. Songer à établir une « trousse de congé », comprenant un bilan comparatif des médicaments, des instructions pour le patient et la famille et une description des soins de suivi qui devront être fournis par un clinicien.42 Le projet Better Outcomes for Older adults through Safe Transitions (BOOST) aide les hôpitaux à améliorer le processus de transition à la sortie en éduquant les patients et les familles et en améliorant le cheminement de l’information entre les professionnels e la santé à l’hôpital et à l’extérieur de l’hôpital. Après la mise en œuvre de cette intervention, l’hôpital Piedmont d’Atlanta a constaté une baisse d’environ 40 % du taux de réadmissions et, en trois mois, le taux de réadmissions au cours d’une période de 30 jours est passé de 12 % à 7 % au SSM St. Mary’s Health Center de St. Louis.43,44 Veiller à ce qu’un rendez-vous de suivi soit pris rapidement avec le fournisseur de soins primaires et les services de soins à domicile, au besoin, et le noter dans le dossier du patient.45 Songer à téléphoner au patient après sa sortie de l’hôpital.46
Changement dans les ressources : Songer à utiliser des coordonnateurs ou des gestionnaires de cas pour aider les patients à s’orienter et à donner suite aux instructions ou à accéder aux services après leur départ de l’hôpital.47 Faire appel à des interprètes connaissant la terminologie médicale48 pour les personnes qui parlent une autre langue. Donner aux patients et aux familles des instructions simplifiées en termes simples. Les instructions peuvent aussi être rédigées en plusieurs langues et accompagnées d’images pour plus d’impact49
Participation des patients : Demander aux patients de répéter les instructions50,51 pour vérifier s’ils les ont bien comprises. En cas de doute, rectifier les erreurs et recommencer. Indiquer dans le dossier que le patient a bien compris les instructions écrites qui lui ont été remises. Installer les patients et les familles dans un lieu confortable et tranquille pour leur communiquer les instructions au moment de la sortie52 et leur donner le temps de poser des questions.53 Clarifier les malentendus et demander s’il y a des questions ou si des instructions n’ont pas été comprises. Donner aux patients et aux familles les renseignements nécessaires sur les personnes à contacter (p. ex., téléphone, courriel) s’ils ont besoin d’autres explications.54 Demander à une personne, par exemple, un membre de la famille ou un ami du patient de lire l’information et se souvenir des instructions.55
Idées pour améliorer le transfert vers un centre de soins de réadaptation après un AVC
Changement dans les ressources : S’assurer que les organismes disposent des moyens de fournir des soins de réadaptation aux personnes victimes d’un AVC, par exemple, des unités de soins de réadaptation spécialisés et des programmes de réadaptation pour patients externes.56

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