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Organisation :
L’Hôpital Northumberland Hills est un grand hôpital communautaire situé à Cobourg, qui dessert une région comptant quelque 60 000 habitants parmi lesquels près d’une personne sur cinq est âgée d’au moins 65 ans.

Objectifs et mesures :

• Mettre en œuvre une stratégie ANS à plusieurs volets pour combler les lacunes au niveau des services offerts aux personnes de santé fragile, et éviter le déconditionnement, les sorties prématurées ou une désignation inappropriée ANS résultant en un transfert dans un foyer de soins de longue durée.
• Réduire le taux de soins actifs ANS de 36 % à 17 %.
• Réduire les taux de réadmission dans les 30 jours qui suivent la sortie du programme de soins de rétablissement (PSR).
• Cibler la durée du PSR à 42 jours au maximum.
• Faire en sorte que plus de 50 % des patients du PSR retournent chez eux.

Idées d’amélioration

Changements au niveau du lieu, des ressources et de la capacité

• Fermeture de 16 lits de soins actifs ANS et de sept lits de soins continus complexes. Mise en place d’un programme de soins de rétablissement de 16 lits dans le cadre duquel des personnes âgées de santé fragile hospitalisées reçoivent un traitement intensif afin de leur permettre de réintégrer leur domicile.

Aides à la décision clinique

• Utilisation du processus Blaylock Discharge Risk Assessment pour identifier les patients des unités de soins actifs prêts à quitter l’hôpital, mais dont la situation est complexe; si la note obtenue est élevée, la personne est systématiquement prise en charge par un gestionnaire de cas du CASC et l’équipe interprofessionnelle. On utilise les notes lors des rondes quotidiennes interdisciplinaires pour de faciliter le flux des patients et faire en sorte qu’ils quittent l’hôpital en temps voulu.
• Formulaire Home First Investigation rempli pour tous les nouveaux patients ANS afin de déterminer la cause fondamentale des ANS.
• Utilisation de l’échelle de réalisation des objectifs (Goal Attainment Scale) au moment de l’admission au PSR afin d’établir le plan de soins et les objectifs individuels.
• Planification des sorties au moyen d’une liste de vérification destinée aux patients/familles.

Processus d’amélioration 

• Mise en œuvre du programme Hospital Elder Life Program (HELP), qui comprend une série de processus standard afin d’empêcher le déconditionnement des personnes âgées pendant qu’elles sont hospitalisées ou délirent. Les exemples comprennent un programme de visites par des bénévoles avec stimulation cognitive structurée, des exercices quotidiens et des assistants pour aider les personnes à marcher, des stratégies d’amélioration du sommeil, des aides visuelles et auditives, une aide pour les personnes qui ne peuvent manger seules et des mesures de prévention de la déshydratation.
• Utilisation de la méthodologie LEAN avec les membres de l’équipe interdisciplinaire, les partenaires communautaires et les représentants des patients/soignants pour concevoir et mettre en œuvre le programme de soins de rétablissement. Ce processus comprenait une analyse de la chaîne de valeurs et quatre événements Kaizen afin d’explorer divers aspects de l’élaboration du programme en mettant l’accent sur certains éléments, par exemple, soins axés sur la personne, pratiques exemplaires en gérontologie, pratique interprofessionnelle, bien-être, prévention et gestion des maladies chroniques, leadership clinique et partenariats communautaires.
• Examen hebdomadaire de l’information avec le CASC et le service de soutien communautaire.
• Planification interprofessionnelle des sorties et technique consistant à demander aux patients de répéter les instructions qui leur sont fournies à la sortie pour vérifier s’ils les ont bien comprises.
• Vérification qu’un rendez-vous de suivi a été pris avec le médecin de soins primaires au moment de la sortie.

Compétences professionnelles

• Affectation de personnel spécialisé en soins infirmiers cliniques dans les services de soins actifs et de soins de suivi pour s’occuper des patients ayant des besoins complexes et faire connaître les pratiques exemplaires en gérontologie aux fournisseurs de services.

Participation des patients 

• Conférences de cas avec les patients, les familles et l’équipe au moment de l’admission, et réunions de planification des sorties à l’échelle de l’hôpital afin d’éliminer les problèmes potentiels.

Mesure et rétroaction 

• Communication, chaque trimestre, des données sur les résultats à l’équipe interprofessionnelle.

Résultats

• Diminution du taux mensuel de soins actifs ANS, qui est passé de 36 % (avril 2010) à 5 % (décembre 2011).
• Diminution du taux trimestriel de soins actifs ANS, qui est passé de 23 % (avril-juin 2010) à 7,4 % (oct.-déc. 2011).
• Baisse du taux mensuel de réadmission au PSR, qui est passé de 11 % (avril 2011) à 6,3 % (novembre 2011).
• Durée de participation au PSR : entre 18 et 21 jours.
• Pourcentage de personnes qui ont réintégré leur domicile au terme du PSR : entre 60 % et 88 % par mois.

Étapes suivantes

• Mettre en place de l’outil pilote de dépistage des risques de réadmission au sein de l’unité de réadaptation et rencontrer les familles des patients à risque élevé. Déployer l’outil dans tous les services cliniques.
• Créer un poste pilote afin d’orienter les patients dans les services de réadaptation et envisager d’instaurer ces fonctions dans d’autres programmes.
• Instaurer un système de gestion visuel comprenant des données électroniques sur l’utilisation, un babillard électronique interprofessionnel et un babillard électronique pour les patients, afin d’améliorer le flux des patients.
• Demander au personnel spécialisé en soins infirmiers cliniques de continuer de diffuser les connaissances sur les pratiques exemplaires en gérontologie.
• Permettre aux patients de consulter un gériatre et un psychiatre spécialisé en gériatrie.
• Superviser les personnes âgées qui souffrent de délire et dont les capacités fonctionnelles sont amoindries par suite de la mise en œuvre du processus HELP.

NHH - Pourcentage de soins actifs ANS par mois