Gestion des maladies chroniques

Hôpitaux Soins de santé de longue durée Soins à domicile Soins primaires

Introduction Raison d’être Résultats des indicateurs Idées d’amélioration Que fait-on en Ontario?

Idées d’amélioration

Système d’information électronique pour appuyer la gestion des maladies chroniques	Patient	Politique	Fournisseur
Changement dans les ressources: Renforcer les spécifications concernant les fournisseurs de dossiers médicaux électroniques (DME) pour que toute société de logiciel installée en Ontario puisse fournir les fonctions souhaitées (indicateurs du suivi, etc.).²⁶
Changement dans les ressources : Prôner la mise en œuvre et l’adoption des DME. Instaurer l’infrastructure pour l’utilisation des bilans électroniques à la sortie afin de communiquer les plans de soins des patients entre les divers fournisseurs. Le bilan électronique est le moyen le plus économique, le plus rapide et le plus lisible de communiquer l’information de façon à réduire le taux d’erreur tout en accroissant la sécurité des patients et, en fin de compte, améliorant la qualité des soins.^27,28
Changement dans les ressources; aide à la décision : Instaurer des fonctions dans les DME pour rappeler aux fournisseurs les médicaments à utiliser et quand, leur signaler les interactions médicamenteuses dangereuses ou les prévenir lorsqu’il est temps pour un patient de faire l’objet d’un examen de suivi ou si des services spécialisés (soins de réadaptation ou chirurgie) devraient être recommandés.²⁹
Changement dans les ressources; mesure et rétroaction :Installer un système de rappel dans la clinique pour aider le fournisseur à identifier les patients qui doivent consulter ou faire l’objet d’un test de laboratoire, prévoir un examen de dépistage préventif et des tests de suivi et améliorer la continuité des soins (p. ex., rappel automatique pour prendre rendez-vous pour un examen annuel des yeux pour les patients diabétiques).³⁰ Les systèmes de gestion comportant des alertes et des rappels se sont traduits par des améliorations dans les résultats des processus de soins, par exemple des rappels aux médecins pour les thérapies de prévention et des avis quand les résultats très importants des tests de laboratoire sont prêts.³¹
Amélioration des processus : Mettre en place le concept d’accès ouvert afin que les personnes souffrant de maladies chroniques puissent être examinées en temps voulu (section 2.3).
Mesure et rétroaction : S’assurer que les DME comportent des diagrammes de progression sur les maladies chroniques qui peuvent les aider à surveiller les indicateurs clés et fournir une rétroaction sur les résultats aux professionnels.³²
Changement dans les ressources : Utiliser la technologie de télésanté pour surveiller les patients et consulter des spécialistes. Utiliser les « télésoins à domicile » pour surveiller les patients à risque élevé et communiquer avec eux,³³ notamment ceux qui sont confinés à domicile ou qui vivent dans des endroits isolés.^34,35 Le Réseau Télémédecine Ontario offre des télésoins à domicile pour permettre aux patients de s’autogérer et améliorer la capacité des cliniciens de surveiller l’information sur la santé des patients à distance. Ce système peut être bénéfique pour les personnes qui souffrent d’ICC ou d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Une évaluation d’un projet pilote mené à bien en 2010 et portant sur plus de 800 patients de diverses équipes de santé familiale (ESF) a montré une réduction de 65 % des hospitalisations, de 72 % des visites aux urgences et de 95 % des visites aux cliniques sans rendez-vous.³⁶
Aide à la décision : Utilisation des diagrammes de progression sur la gestion des maladies chroniques³⁷peut améliorer la normalisation, assurer la mise en œuvre de pratiques exemplaires et noter l’observation de ces pratiques pour chaque patient.^38,39 L’utilisation de diagrammes de progression relatifs à des maladies spécifiques s’est avérée améliorer la gestion de la maladie en attirant l’attention sur des services de prévention requis et en encourageant une intervention immédiate de la part du professionnel de la santé. Par exemple, les diagrammes de progression sur le diabète sont associés à une meilleure observation des lignes directrices en ce qui concerne l’évaluation et la gestion du diabète et peuvent être un outil utile pour améliorer les soins prodigués aux patients.^40,41
Lignes directrices et pratiques exemplaires fondées sur des preuves pour la gestion des maladies chroniques
Amélioration des processus : Mettre en place des protocoles normalisés pour rajuster le traitement médicamenteux des patients difficiles à gérer que les infirmières, les fournisseurs de soins à domicile ou les patients peuvent administrer.
Aide à la décision : Établir des critères pour l’identification des patients dont l’état risque fortement de se détériorer ou nécessitant une hospitalisation. Orienter ces personnes vers un niveau de soins plus complets (p. ex., clinique spécialisée ou interdisciplinaire).⁴²
Aide à la décision : Appuyer des systèmes d’aide à la décision qui veillent à la mise en œuvre des meilleures preuves dans les pratiques cliniques quotidiennes et la prescription des traitements médicamenteux optimaux recommandés dans des circonstances cliniques précises.^43,44 Des systèmes d’aide à la décision informatisés comportant des lignes directrices cliniques et des algorithmes se sont traduits par des améliorations dans l’observation des lignes directrices fondées sur des preuves, les résultats des processus de soins, y compris la prescription de médicaments appropriés et le suivi des maladies.^45,46
Motivation: Les leaders d’opinion peuvent encourager les gens à adopter des pratiques fondées sur des preuves. Reconnues par leurs pairs, ces « personnes influencent », enseignent et facilitent le changement dans leurs localités.^47,48
Motivation et responsabilisation : Encourager les gens à s’engager à améliorer la qualité et à être responsables des résultats. Inclure des mesures de bonne gestion des maladies chroniques dans les futurs contrats et ententes de responsabilisation conclues avec les fournisseurs de soins primaires.⁴⁹
Mesure et rétroaction : Encourager les fournisseurs à définir les objectifs, à déterminer les mesures des résultats et à évaluer les pratiques.⁵⁰ Fournir une rétroaction confidentielle sur la performance d’une clinique ou d’un fournisseur conformément aux lignes directrices sur les pratiques exemplaires^51,52pour leur donner une idée de la façon dont ils fonctionnent et les aider à déterminer les domaines qui doivent être améliorés.^53,54 Établir des registres provinciaux sur les maladies qui peuvent donner une rétroaction aux médecins ou fournisseurs individuels sur la façon dont ils gèrent leurs patients comparativement à leurs collègues.⁵⁵ Une étude menée en Pennsylvanie du réseau de 38 cabinets du Geisinger Health System fournissant des soins à plus de 20 000 personnes diabétiques a montré une amélioration considérable (2,6 %) du contrôle du glucose des patients grâce à la mise en œuvre d’un système de DME qui fournissait une rétroaction sur la performance conformément aux lignes directrices en matière de traitement.⁵⁶
Coordonner les services et les programmes destinés aux personnes atteintes de maladies chroniques
Changement dans les ressources : Établir des cliniques spécialisées en maladies chroniques, par exemple les cliniques de traitement de l’ICC ou les cliniques destinées aux personnes atteintes de plusieurs maladies où les patients peuvent recevoir un rajustement plus intensif de leur traitement médicamenteux et des conseils sur la façon de modifier leur mode de vie. Un examen des programmes de traitement des insuffisances cardiaques utilisant des équipes multidisciplinaires (dans une clinique ou non) a constaté que les patients recevant ce type de soins présentaient un risque réduit d’environ 25 % de mortalité et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.⁵⁷ Une clinique anticoagulation établie à Peterborough a enregistré un taux de 80 % de patients prenant des anticoagulants dans des doses sécuritaires (contre 55 % des patients faisant l’objet d’un suivi habituel).⁵⁸
Amélioration des processus : Continuer à promouvoir une approche collective pour la prestation des soins de santé⁵⁹ telle que les ESF⁶⁰ (section 5.2).
Amélioration des processus, participation des patients : Mobiliser les ressources communautaires et nouer des partenariats avec le réseau social local. Informer les fournisseurs au sujet des ressources communautaires et les organismes qui peuvent aider leurs patients à gérer leur maladie chronique et les inclure dans les plans de soins et d’éducation des patients. Les ressources communautaires peuvent comprendre des programmes tels que les classes dirigées par des groupes de pairs, counseling et des centres pour personnes âgées offrant des programmes d’exercice.^61,62 Des fournisseurs peuvent aiguiller les patients vers les programmes de cessation du tabagisme et des lignes téléphoniques donnant des conseils en matière de nutrition.^63,64,65 Les centres d’accès aux services de santé pour les Autochtones sont des organismes de soins primaires communautaires dirigés par des Autochtones qui fournissent des services de guérison traditionnelle et de soins primaires, y compris des programmes de prévention et de gestion des maladies chroniques, des soins de santé axés sur la famille pour la mère et l’enfant, des programmes de counseling en dépendance et en soins de santé mentale.⁶⁶
Améliorer l’autogestion des maladies chroniques
Participation des patients : Établir des plans d’éducation des patients adaptés aux besoins prioritaires particuliers des patients afin qu’ils participent à la planification et à la gestion de leur maladie et pour rester en bonne santé. Documenter et établir des objectifs réalistes en matière de traitement et des plans de soins individualisés pour assurer le suivi lors de la prochaine visite.⁶⁷ Des outils tels que les questionnaires, et technologies informatiques interactives et des entretiens centrés sur le patient peuvent être utiles. Améliorer l’accès aux activités et à la documentation sur l’éducation et la promotion de la santé.^68,69,70 Utiliser la technique qui consiste à demander aux patients de « répéter les instructions » qui leur sont données lorsqu’ils quittent l’hôpital. Dans le même temps, on leur permet de poser des questions et de parler des difficultés qu’ils pourraient avoir à observer leur traitement et à trouver une solution pratique.^71,72
Participation des patients : Instaurer un système d’autogestion dans le cadre duquel les patients établissent leurs propres objectifs et renforcent leurs réussites. Fournir ce soutien aux patients par l’entremise de membres du personnel ayant suivi une formation dans cette technique.⁷³ S’assurer que les patients ont des versions à jour de leur plan de soins, contenant des renseignements sur le diagnostic, les médicaments, les tests réguliers, les objectifs de traitement et qui appelaient en cas de problèmes.⁷⁴ Par exemple, les personnes souffrant d’ICC qui surveillent leur poids chaque jour peuvent déceler rapidement une aggravation de leurs symptômes et demander une modification de leur traitement médicamenteux avant d’être hospitalisées.⁷⁵ Un essai contrôlé aléatoire effectué en Colombie-Britannique a constaté des améliorations considérables sur le plan statistique des niveaux d’hémoglobine glyquée (A1C) et du poids après la mise en œuvre d’un programme d’information des patients diabétiques associé à un programme d’autogestion.⁷⁶ Qualité des services Ontario recommande que les personnes ayant le diabète de type 2 aient accès à des interventions comportementales pour la gestion du diabète, soit de façon autonome ou dans le cadre d’une équipe multidisciplinaire qui comprend des instructeurs certifiés en diabète.⁷⁷
Incitatifs et motivation : Mettre en place et élargir des systèmes de remboursement des fournisseurs qui encouragent les conseils en matière de comportement à risque et d’autres activités de prévention. Les médecins qui participent aux ESF en Ontario sont admissibles à des incitatifs pour des activités de promotion de la santé, d’éducation des patients et de prévention des maladies, y compris la gestion des maladies chroniques, la cessation du tabagisme, la vaccination et les activités de dépistage⁷⁸.
Perfectionnement professionnel : Fournir une formation au personnel pour qu’il mette en place des programmes d’autogestion à l’intention des patients.⁷⁹ Demander au personnel infirmier et aux instructions en promotion de la santé d’offrir des conseils en matière d’hygiène de vie.⁸⁰ Utiliser le protocole « Demander, conseiller, aider, prendre des dispositions », qui ne comprend que trois minutes chaque fois qu’un patient demande des conseils au sujet du tabagisme.⁸¹ Le Women’s College Hospital, en collaboration avec l’Université de Toronto, a lancé le Centre for Ambulatory Care Education (CACE) Complex Care Clinic en 2011. Une équipe interprofessionnelle composée de spécialistes en médecine générale interne et de médecins de famille, d’une infirmière, d’un pharmacien, d’un diététiste, d’un ergothérapeute, d’un physiothérapeute, d’un thérapeute respiratoire et d’autres professionnels de la santé, enseignent des techniques de gestion des maladies chroniques et d’autogestion aux patients souffrant de troubles médicaux complexes.⁸²

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