La population Ontarienne souhaite que le réseau de santé soit :

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Sortie de l’hôpital/transitions entre l'hospitalisation et les soins primaires

Hôpitaux Soins de santé de longue durée Soins à domicile Soins primaires
Sortie de l’hôpital/transitions Introduction Raison d’être Résultats des indicateurs Idées d’amélioration Que fait-on en Ontario?

Que se passe-t-il en Ontario?

  • Ressources de QSSO pour l’amélioration : En 2012-2013, QSSO organisera des webinaires et offrira d’autres soutiens aux hôpitaux et autres organismes qui souhaitent réduire le nombre de réadmissions et améliorer les transitions après une hospitalisation dans leurs plans d’amélioration de la qualité.
  • Le CASC d’Erie St. Clair a souscrit au projet Proof of Concept (POC) en 2010; ce projet portait sur l’amélioration des soins prodigués aux clients à faible risque dont l’état est stable et qui sont capables de vivre de façon de plus en plus autonome. Cet organisme fait partie des six établissements participant au projet POC essayant les concepts clés du Client Care Model provincial,57 qui adopte une approche de soins centrée sur la population. Le projet POC teste un petit groupe de patients ayant une ou plusieurs maladies chroniques ou invalidités, dont la situation justifie la participation du CASC. Les processus de soins comprennent la prestation de services et la mise en œuvre de soins, l’orientation au sein du système et la sortie à l’intention des divers groupes de population.58
  • En 2011, le Partenariat des réseaux locaux d’intégration des services de santé (RLISS) a publié le rapport du Mental Health and Addictions Working Group Through the Door59, qui reconnaît les défis associés à la transition des soins des personnes qui ont des problèmes de santé mentale et de toxicomanie en Ontario. Le groupe de travail du Partenariat des RLISS a formulé des recommandations pratiques à l’intention des RLISS et des fournisseurs de soins de santé de la province, par exemple, mettre sur pied un réseau régional de soins psychiatriques et des dépendances pour améliorer les transitions, une stratégie après les heures, un protocole d’interventions rapides et modification des normes de l’Alliance of Information and Referral Systems (AIRS)60 afin de déterminer les interventions les plus appropriées pour améliorer les transitions au sein d’une région.61
  • Le processus de demandes de consultation électroniques de cyberSanté Ontario est un modèle provincial d’aiguillage et de jumelage des ressources de santé pour les autres niveaux de soins. Donnant suite à des consultations provinciales en 2009, l’initiative a donné lieu à l’établissement de lignes directrices qui, à l’avenir, pourraient aider les RLISS et les fournisseurs de services de santé à mettre en place des processus de jumelage et d’aiguillage normalisés à l’échelle du système de santé.62
  • Des hôpitaux de Toronto testent des initiatives Virtual Ward (hôpital virtuel) dans le cadre desquelles des services de soutien à domicile et de gestion de cas sont fournis de façon intensive et temporaire aux personnes âgées qui risquent de devoir être admises de nouveau à l’hôpital. Les personnes âgées inscrites aux hôpitaux virtuels ont accès à un suivi à domicile permanent (p. ex., vérification de la tension artérielle) et peuvent téléphoner à une équipe de médecins, d’infirmières et d’autres soignants.63
  • Le RLISS du Centre-Ouest a mis en place un programme pilote « Bridging the Gap » en vertu duquel le médecin qui s’est occupé le plus du patient à l’hôpital s’entretient avec le médecin de famille. La secrétaire du service hospitalier prend rendez-vous avec le médecin de famille du patient lorsque celui-ci quitte l’hôpital..
  • Les hôpitaux de la province testent un système électronique appelé « Hospital Report Manager » (HRM) qui permet aux fournisseurs de soins primaires qui utilisent le système de dossier médical électronique (DME) agréé par la province d’accéder directement aux sommaires d’hospitalisation. Un millier de médecins reçoivent actuellement des rapports des hôpitaux dans leurs DME et plus de 450 000 rapports sont transmis de cette façon chaque mois.64
  • Going Home est un guide sur la transition entre l’hôpital et la maison mis au point par Caregiver Omnimedia. Le premier numéro aidera les soignants de la région de Toronto et sera distribué par les hôpitaux de la région et le CASC du Centre-Toronto. Ce document, premier guide conçu à l’intention des aidants familiaux, contient des renseignements, des tuyaux et des conseils stratégiques qui peuvent être consultés régulièrement tout au long du traitement et du processus de rétablissement; il contient des formulaires, des listes de vérification, des coordonnées, des listes de médicaments et les questions importantes à poser.65
  • Le programme pilote Transitions in Care du RLISS du Sud-Ouest a pour objectif d’améliorer les résultats pour les patients, de réduire les effets indésirables et les réadmissions à l’hôpital. Cette initiative met l’accent sur le rôle du Care Transition Coach, infirmière praticienne qui visite les patients à risque avant leur sortie de l’hôpital et les suit après leur retour à la maison. La Care Transition Coach informe les patients, veille à ce que les rendez-vous de suivi sont pris et fait un bilan comparatif des médicaments une fois le patient de retour chez lui.66
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